OS MÉDICOS E A INTOLERÂNCIA

Um bom médico é sobretudo um bom profissional. Claro que ser simpático, compassivo, humano, pronto a ajudar, tolerante, afectuoso com o seu semelhante, tudo aquilo que duma maneira geral contribui para se ser uma “boa pessoa”, também ajuda, mas a pedra de toque é sem dúvida o profissionalismo. O médico deve tratar os seus doentes da melhor maneira possível de cabeça fria, com objectividade, deixando a afectividade que lhe pode toldar o raciocínio e o comportamento de parte. Por isso se diz que não deve tratar pessoas que lhe sejam muito queridas, pais, filhos, etc., e que “um dos maiores riscos dum doente é ser amigo do médico”! Esta abstenção profissional de afectividade permite-lhe tratar igualmente bem pessoas de quem goste e pessoas por quem não tenha simpatia ou que deteste mesmo, o que é fundamental sendo a população de doentes extremamente heterogénea como é.

Objectividade e sangue frio é, portanto, o que se pretende de qualquer profissional. Mas não nos podemos esquecer que as máquinas com que lidamos, os doentes, têm sentimentos, têm afectividade, provavelmente especialmente exacerbada num momento de fraqueza, de preocupação e de sofrimento como é a doença. Teremos, pois, de, objectiva e friamente, profissionalmente, ter isso em linha de conta, não ignorar e saber lidar com o modo de ser de cada um, com os estados de alma, os medos, as hesitações e as dúvidas daqueles que de nós precisam para se tratar. Não por sermos boas pessoas mas para sermos bons profissionais. Porque é sabido que toda a actividade mental e afectiva tem repercussão física na reacção do corpo à doença e aos tratamentos instituídos, através de substâncias químicas, intermediários, endorfinas, de que agora pouco mais sabemos que seguramente existem e actuam do ponto de vista fisiológico ou fisiopatológico no organismo.

Tudo isto deve ter, obviamente, repercussões marcadas e determinantes no trato do médico com os seus doentes. Desde Hipócrates que a preocupação do médico é com a pessoa doente, mais do que com a doença ou as doenças consideradas no seu conjunto, como era, e é, apanágio da medicina chamada mágica, ou da religiosa. A relação médico-doente é fulcral, e durante muitos séculos baseou-se no dever de o médico fazer o melhor possível pelo “seu” doente, com o direito daí decorrente de escolher a que considerar a melhor opção para o conseguir, e o paciente simplesmente confiar nele. Foi a época do paternalismo médico, os médicos procurando fazer bem sem fazer mal e os doentes esperando exactamente isso e a eles se entregando. Mas, no início do século passado, gerou-se a ideia de que as pessoas doentes têm o direito de tomar parte nas decisões médicas que a elas digam respeito, devendo para isso ser devidamente informadas. Não mais a decisão e a responsabilidade continuaram a ser apenas do médico: elas passaram a resultar dum contrato deste com o doente, o qual consente nos exames ou tratamentos propostos por aquele. Ou não.

Hoje em dia, pois, ao planear-se ou decidir-se um tratamento há que dar a possibilidade ao doente de o discutir, fornecendo-lhe as informações necessárias para que ele se sinta esclarecido e possa livremente aceitá-lo. É o chamado consentimento eficaz, que se tem de obter para que o nosso contrato terapêutico com o doente possa ser posto em prática. Mas, desse modo, é possível que tal consentimento nos seja negado, e a discussão doutras possibilidades se tenha de fazer até ele ser dado. Desde que é um direito reconhecido ao doente, o médico tem de ter a tolerância necessária perante alguma dificuldade em chegarem a acordo. Se bem que a grande maioria dos doentes aceitem facilmente que o médico está a exercer o seu dever de os tratar da melhor maneira possível, alguns têm algumas dúvidas e objecções de natureza vária que tornam o entendimento difícil ou até impossível. Se isto acontecer, nalgumas situações o médico poderá recusar-se a tratar aquele doente, sem que essa recusa de médico seja ilícita ou não ética; mas, pelo contrário, noutras não o poderá fazer, tendo de ceder aos desejos expressos pelo paciente no seu tratamento.

Uma das situações clássicas de alguma dificuldade de entendimento entre médico e doente é no recurso a transfusões de sangue e derivados em quem as recusa por razões religiosas – as testemunhas de Jeová. Esses doentes querem ser tratados, mas não aceitam ser transfundidos. Actualmente estamos cientes dos perigos das transfusões homólogas e da necessidade e vantagem de utilizar o menos sangue possivel como medicamento, e a “cirurgia sem sangue” é um objectivo a atingir sempre que possível, inclusivamente fazendo valer uma maior maestria técnica e uma melhor execução das intervenções. Mas mesmo com este esforço, obrigatório, assente em razões científicas sólidas, para não recorrer ao sangue, há situações clínicas em que, do ponto de vista médico, é inequivocamente considerada a transfusão como fundamental. E é só nestas que o problema se deve colocar.

Num contrato a distância, para uma cirurgia de rotina, o cirurgião pode recusar-se a operar o doente se este lhe vedar a possibilidade de utilizar sangue. E há profissionais que o fazem por princípio, inclusive em intervenções que se podem realizar, e se devem mesmo realizar, dentro do princípio da “bloodless surgery”, sem o recurso a sangue. Nestas condições, a recusa do médico, ética e legal embora, reveste um carácter de intolerância perante as convicções religiosas do seu paciente. Mesmo de cirurgiões mais apetrechados tecnicamente e com melhores condições de trabalho e que facilmente poderiam realizar a cirurgia sem uso de sangue, que se negam a fazê-lo pelo princípio de não tolerarem a opção de carácter religioso do doente.

Se o médico aceitar tratar o paciente sem sangue, é isso mesmo que terá de fazer. Seria inaceitável, do ponto de vista ético e legal, quebrar esse contrato, inclusivamente nas tais condições em que o seu uso é inquestionável do ponto de vista clínico. Se o doente, esclarecido, assim o exigiu, assim terá de ser feito, competindo ao médico tentar de todas as formas suprir essa falta, mesmo que com mau resultado.

Nas situações de urgência, se o doente, esclarecido, consciente e competente, declarar a sua recusa, assim terá de ser tratado pelo médico, ainda que intolerante para com ele. Tratá-lo-á sem sangue, aparte isso da melhor maneira que souber, e quando muito poderá, assim que possível, entregar o seu tratamento a outro colega que aceite fazê-lo. Mas se, nas mesmas circunstâncias, o doente chegar inconsciente, sendo a sua recusa de transfusão apenas comunicada por familiares, amigos ou acompanhantes, caberá ao médico a decisão de administrar ou não sangue, de acordo com as reais necessidades e o princípio de o usar o menos possível. Esse é o seu privilégio legal e a sua obrigação ética, sendo posteriormente altura para o doente salvo pela sua intervenção se mostrar tolerante para com o esforço que foi feito para seu bem, apesar de eventualmente contra o seu credo religioso.  

Carlos Costa Almeida

In Newsletter da Cirurgia C, Número 7, Março 2017, Serviço de Cirurgia C, Hospital Geral (Covões) - CHUC (Coimbra)

O MEU MÉDICO

Carlos M. Costa Almeida

O meu médico, e da minha família, quando eu era garoto e vivíamos em Moura, no Baixo Alentejo, era o Dr. Janeirinho. Era ele que tratava os nossos achaques todos, o ataque de reumatismo da minha mãe, a úlcera duodenal do meu pai, a hipertensão arterial da minha avó, as minhas doenças de infância – só não entrou no meu quarto quando viu da porta que eu tinha sarampo, coisa que ele nunca tinha tido e não queria ter... Foi a ele que o meu pai recorreu quando num final de tarde quente de Verão, quase à hora de jantar, eu dei com a cabeça na ombreira de pedra da porta, ao brincar ao “agarra” com os meus amigos, na minha rua. Entrei em casa, já com todos à mesa, com a cara cheia de sangue que escorria abundantemente duma ferida aberta na testa. Fomos de imediato ao consultório do nosso médico, que era junto à casa onde morava, e ele saiu da mesa de jantar, afável e atento como sempre, para me vir observar, procurou estancar a hemorragia e tentou dar-me uns pontos. Digo tentou porque, perante a minha gritaria, ele e o meu pai acordaram em deixar a ferida cicatrizar por segunda intenção e eu ficar com a pequena cicatriz que tenho na testa...  

E foi ele quem enviou o meu pai de urgência para Lisboa quando a úlcera perfurou. A ambulância teve de atravessar no cacilheiro, não havia ainda a ponte, lembro-me bem de tudo porque a minha mãe me levou com ela na ambulância, por não ter na altura com quem me deixar em segurança. Chegámos às Urgências do Hospital de S. José e o meu pai esperou lá oito horas até ser operado. Não com certeza por incompetência ou negligência, mas porque era para onde iam praticamente todas as urgências, quase duas mil por dia, e, apesar de ter uma equipa de cirurgia de vinte elementos (vim a saber já depois de cirurgião), havia momentos em que não tinham mãos a medir. Felizmente teve alta ao fim de doze dias, e no almoço de comemoração que os amigos lhe ofereceram em Moura foi convidado de honra o nosso médico, apesar de no dia a dia não fazer propriamente parte desse grupo.

A organização da Saúde no nosso país mudou muito desde então, com o Serviço Nacional de Saúde, as Carreiras e os Internatos Médicos. E o termo “médico de família” passou a ser a expressão duma especialidade médica. Mas a verdade é que os cuidados primários e imediatos da população terão de continuar a estar nas mãos destes médicos, tal como os nossos estavam nas do “nosso” Dr. Janeirinho. Não sei se algum seu descendente virá a ler estas minhas palavras, mas se o fizer ficará a saber da importância que ele teve para a minha família, de modo a ainda hoje isso me saltar à memória quando falo do “meu médico” de infância. Não sei que experiência ele teria em suturar feridas (provavelmente não teria tido a possibilidade de frequentar um curso prático nessa matéria, como um que o nosso Serviço leva a cabo, especificamente para médicos de família), mas se calhar estava à vontade a fazê-lo depois de muitas tentativas e erros em muitos doentes, com muito esforço e muito empenho em fazer bem o que era preciso fazer!... Como disse, os tempos mudaram, e há condições para mudarem ainda mais, para melhor.

A cada passo no hospital ouvimos os doentes falarem do “seu médico”, a quem recorrem nos seus achaques, do que ele lhes diz para fazer ou não fazer, e que se espera encare, diagnostique e trate o que puder ser feito e tratado no local, sem envio sistemático para os Serviços de Urgência hospitalares. Sobretudo depois de as Urgências de proximidade terem sido progressivamente desactivadas, substituídas por ambulâncias, táxis ou carros particulares dos doentes ou seus familiares e amigos. Mas terão de ser atribuídos aos médicos de família os meios e as condições para que possam lidar no local com os “seus doentes”, daí ganhando a satisfação profissional que tal lhes poderá proporcionar enquanto especialistas de medicina geral e familiar. Mantendo, naturalmente, uma ligação directa e fácil com os colegas dos hospitais da sua zona, com intercâmbio de informação, comunicação de resultados, troca de correspondência sobre os doentes que, sendo do “seu médico”, também passam pelo hospital. Não pode haver uma separação de cuidados, antes uma especialização de cuidados, que há forçosamente que ter  integrados, para benefício dos “nossos doentes”.

Com a concentração (outro nome para fusão, ou para encerramento) de Serviços, Hospitais, Urgências, o número destes, por um lado, diminuiu e, por outro lado, foram afastados de muitos cidadãos, marcando ainda mais a periferia em que estes vivem, seja do país seja das grandes cidades. Por isso é tantas vezes penoso terem de se deslocar para longe em busca de cuidados de saúde, sozinhos ou acompanhados pela família, com perda por eles todos de tempo de trabalho e com gasto de recursos. Procurando pequenos e grandes cuidados de saúde em grandes Urgências concentradas, totalmente superlotadas por doentes e profissionais, estes sempre poucos para tanta procura. Como aconteceu naquela noite no Hospital de S. José ao meu pai, com a peritonite, a mulher e o filho criança. 

A evolução no nosso país, durante anos de SNS, foi no sentido da descentralização, com Centros de Saúde e com Hospitais e Urgências mais pequenos e bem equipados, espalhados pelo país. Melhores condições mais perto dos cidadãos, desde o seu médico de família ao seu hospital. E os resultados foram muito bons. Face ao que temos vivido, esperemos que à descentralização não se siga a concentração de novo, levando os doentes outra vez obrigatoriamente aos grandes Hospitais e às suas Urgências sobrepovoadas e, por isso, impessoais e menos atentas, com muito maior risco de erros e complicações.

Cirurgião, Director do Serviço de Cirurgia C, Hospital Geral (Covões)-CHUC, Professor da Faculdade de Medicina

Artigo publicado na Newsletter da Cirurgia C, Número 6, Fevereiro 2017

QUE SE LIXE! TANTO ESPECIALISTA!

Carlos M. Costa Almeida

Tenho internet fixa pela linha do telefone há muitos anos. Umas vezes melhor, outras pior, nunca bem, frequentemente a falhar, o que não raramente me desespera e atrapalha trabalhos que estou a fazer. Há tempo que sei da fibra, que com essa é que é bom, mas, infelizmente, na minha zona, na periferia da cidade, tem demorado a estar disponível.

Semanas atrás, o telefone fixo deixou de funcionar. E, naturalmente, a internet, culminando um período de particularmente mau funcionamento. Liguei para as avarias, e mandaram cá um técnico, que fez a avaliação do problema e disse que iria providenciar o arranjo. Aproveitei para lhe referir os problemas com a internet, ultimamente duma gravidade irritante. Pois isso não era a área dele, ele era só dos telefones, mas, se a linha telefónica melhorasse, muito provavelmente o acesso à internet também melhoraria um pouco. De qualquer maneira – e, note-se, disse ele, apesar de não ser também a sua especialidade –  ele achava que já havia possibilidade de fibra para a minha casa. Se eu quisesse ele iria informar a empresa da minha necessidade (como se eles não soubessem, tantas vezes eu a protestar pela má qualidade da internet!). Pedi-lhe por favor que o fizesse.

Passados uns dias, uma menina telefonou-me – a linha telefónica já funcionava – a preparar-se para fazer um contrato comigo para colocação de fibra em minha casa. Perguntei-lhe se, antes de mais, tinha a certeza da possibilidade de acesso, e, caso afirmativo, como se faria tal ligação. “Ah, isso é da área técnica, eu não sei nada disso. Mas eu vou dizer para entrarem em contacto consigo”. “Pois é melhor, porque sem isso eu não faço contrato nenhum” (claro que o que agora transcrevo em duas frases levou muito mais tempo e mais palavras…).

Depois desse telefonema, e enquanto eu aguardava o contacto do próximo especialista, o dos telefones veio de novo cá a casa, verificar a linha. Aproveitei para tentar obter dele algumas informações técnicas sobre a fibra. “Peço desculpa, mas como já lhe disse não é a minha área, terão de ser os colegas da fibra a explicar-lhe”.

E continuei mais uns dias à espera. Finalmente, telefonou-me outra menina, especialista da fibra, a confirmar que a minha casa já tinha possibilidade de acesso. Perguntei como era feito esse acesso, explicou-me que a fibra era um fio que viria até uma caixa de entrada em minha casa. Aí a minha dúvida foi de como chegaria ao computador. “Através dum rooter”. Sim, mas onde ficará esse rooter, é a própria fibra que vai até ele, aproveita-se a instalação telefónica existente, tem de se fazer outra instalação, terá de se realizar alguma obra em casa?… “Bom, eu sou da área técnica da fibra, mas isso que está a perguntar é com os técnicos da montagem, terá de lhes perguntar a eles”. “Pois eu pergunto, mas só depois de eles me responderem é que eu me decido…”

E passada mais uma semana continuo à espera do especialista da montagem da fibra. Já pensei ir à internet ver se aprendo como é… Mas sempre abominei os que não sabem nada dum assunto e vão à internet aprender tudo para depois discutir com quem sabe. Incluindo assuntos de medicina, por parte dos doentes… E, bom, se há especialistas tão especializados, que diabo, não deve ser assunto fácil…

Ora, que se lixe! Tanto especialista! Acho que vou deixar como está! Assim como assim, pelo menos já conheço o especialista dos telefones!

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Director de Serviço de Cirurgia, CHUC-Hospital Geral; Professor da Faculdade de Medicina de Coimbra

Artigo publicado na Revista da Ordem dos Médicos, Janeiro 2017

KANT, O MEU AMIGO E A SUBESPECIALIZAÇÃO

Carlos M. Costa Almeida*

No final do curso dos liceus, no exame do sétimo ano, um dos meus colegas de turma teve a sorte de, em vez de reprovar, ir à oral a Filosofia. Perante o adiamento de um desastre provável, resolveu ir falar com o professor que lhe iria fazer o exame oral. Porque calhou, por mero acaso, ter sido destacado para isso o nosso próprio professor, homem muitíssimo sabedor e competente mas também exigente, o que, naturalmente, não ajudava o preocupado estudante. Não se pense, por isso, que lhe tivesse passado pela cabeça pedir menos rigor na sua avaliação: tal seria inútil, senão mesmo contraproducente, tratando-se de quem se tratava. Não, o meu amigo, pouco aplicado na disciplina mas nada estúpido, foi-lhe pedir algo, sim, mas de outro género.  

O nosso professor era, como disse, muito bem preparado em filosofia, a qual ensinava muito bem, e um profundo conhecedor dum filósofo em particular, Emmanuel Kant, o que ele a cada passo afirmava, citando-o amiúde nas suas aulas e nas conversas informais connosco. Filósofo alemão do final do século XVIII, o pensamento de Kant, complexo, abrangendo profundamente vários aspectos da mente e do comportamento humanos, teve influência decisiva em muitos filósofos alemães que se lhe seguiram, pode-se dizer que marcou profundamente o pensamento filosófico do século XX e continua a estar presente em muitas das actuais correntes. Pois a proposta foi: “Eu sei que o sôtor  é um entusiasta do Kant, eu também sou, sabe? Quero propor-lhe que o meu exame seja só, exclusivamente, sobre o Kant. Uma conversa de nós os dois sobre ele!”. Apanhado de surpresa, o professor respondeu: “Rapaz, o Kant é realmente muito interessante, mas olha que assim ficas sem defesa, se não souberes o suficiente e eu não te perguntar sobre mais nada tenho de te reprovar, entendes isso?!”.  “Com certeza, eu corro o risco, sobre o Kant, só.”

Quando nos comunicou esse trato para o exame (que demoraria ainda umas semanas a acontecer), tentámos demovê-lo, temendo o resultado pelo nosso amigo: “Eh pá, olha que o Kant é difícil, o capítulo é grande, e assim vais ter de o estudar de trás prá frente e da frente pra trás!”. Retorquiu tranquilamente: “Pois, mas sempre é mais fácil do que estudar o livro todo!...”

Fez exame e passou, com uma nota razoável.

Sabia filosofia? Não. Sabia alguma coisa sobre Kant? Sabia. Conseguia perceber a influência de Kant nos outros filósofos? Provavelmente não. Conseguia perceber o que os outros filósofos tinham ido buscar a Kant? Não. Entendia como os filósofos da sua época podiam evoluir sob a influência de Kant? Seguramente não.

O nosso professor era um perito em Kant? Era. Sabia filosofia? Sabia. Podia ensinar o pensamento de Kant? Sim. Podia ser professor de filosofia? Podia. Se só soubesse Kant podia ser professor de filosofia? Não.

Este é um episódio, absolutamente verídico, que me tem vindo à cabeça com alguma frequência, mais vezes agora. Quando vejo colegas que se prepararam muito numa determinada área, limitada, da sua especialidade e quase nada, ou muito pouco, no resto, renegando-o mesmo. São subespecialistas. Quer dizer, nem chegam a ser especialistas, ficaram-se por um dos capítulos do livro. De modo que têm uma utilização limitada, muito específica. E um conhecimento por um funil. O que é o contrário de um especialista, bem preparado na sua especialidade, que se interessa depois mais por uma determinada área, onde até mostrou mais capacidade, e a desenvolve, perfeitamente enquadrado no conjunto, sendo uma mais-valia global para o Serviço consoante este necessitar. Chamo a isto “superespecialização”, é o contrário de “subespecialização” e é, obviamente, o desejável que aconteça.

Para que não haja especialistas de uma dada especialidade presentes no hospital e doentes urgentes dessa especialidade não sejam tratados por falta de um subespecialista; ou por haver subespecialistas doutras áreas que não da necessária. Quantos subespecialistas de cada naipe são precisos num Serviço duma especialidade?  Quantos pode cada hospital pagar?

E, a este propósito, vem-me também à ideia que se um dia necessitar de ser operado gostaria de sê-lo pelo melhor cirurgião do mundo. Mas, como é pouco provável que ele possa operar todos os doentes do mundo, se calhar terei de ser operado por outro. E note-se que não digo “por outro que seja bom”: porque todos os cirurgiões têm de ser pelo menos bons. Podem ser mais do que isso, menos é que não.

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* Director de Serviço de Cirurgia do CHUC-Hospital Geral (Covões), Professor da Faculdade de Medicina de Coimbra, Presidente da Associação Portuguesa de Médicos da Carreira Hospitalar

In Revista da Ordem dos Médicos (ROM), Fevereiro 2016

REFLEXÕES DE UM CIRURGIÃO PASSADOS 

MAIS DE 30 ANOS

Parte II

Carlos Costa Almeida

  

Sempre quis ser cirurgião, e realizei esse desejo. A cirurgia geral que aprendi e tenho praticado tem sofrido, ao longo destes anos, progressos e outras alterações que talvez o não sejam,  e por isso merecem com certeza a reflexão de nós todos, cirurgiões gerais.

A maior alteração foi, sem dúvida, a introdução da via endoscópica, seja laparoscópica, toracoscópica, retroperitoneoscópica ou outra, e a sua relação de dependência com toda a tecnologia a ela ligada.  As intervenções cirúrgicas realizadas por essa via são exactamente as mesmas que as anteriormente executadas por via aberta, permitindo, no entanto, reduzir muito o grau do traumatismo cirúrgico, conseguindo-se uma alta muito mais precoce e um menor número de complicações, ao mesmo tempo que, nalguns casos, se tem uma visão significativamente mais precisa do campo operatório. Trabalhando num espaço fechado criado pela insuflação de gás, ou ajudados pela visão de perto fornecida pela câmara de videoscopia, vemos o que doutro modo não seria possível. E, utilizando instrumentos cirúrgicos cada vez mais elaborados, realizamos por uma abordagem mínima intervenções que, às vezes, através duma incisão extensa seriam muito mais difíceis e trabalhosas.

Há intervenções na cirurgia geral que são notavelmente mais fáceis pela via laparoscópica (como, por exemplo, a colecistectomia, a fundoplicatura gástrica, a apendicectomia), ou retroperitoneoscópica (como a ressecção suprarrenal), outras executadas com a mesma facilidade e outras ainda um pouco mais custosas mas lucrando o doente com o acesso mínimo. Nessas condições, é evidente que é a abordagem endoscópica que deve ser preferida, sempre que não houver contraindicações gerais ou locais que a devam afastar.

Pelo menor traumatismo e maior simplicidade de execução, depois de adquirido o know-how, a videoscopia veio mesmo permitir reabilitar algumas intervenções a caminho de serem pouco praticadas ou até abandonadas. É o caso da laqueação de perfurantes venosas insuficientes nas pernas, em doentes com insuficiência venosa crónica dos membros inferiores, tratamento com indicações indiscutíveis mas, pela dificuldade na localização exacta dessas veias, a ser substituído pela sua ablação transcutânea ecoguiada (por radiofrequência ou escleroterapia), também ela nada fácil, diga-se em abono da verdade, e que a abordagem cirúrgica endoscópica subapnevrótica torna muito fácil para o cirurgião, para além de estar naturalmente integrada na mesma intervenção que lhe vai permitir tratar as outras veias varicosas. E a simpaticectomia toracocervical, e a lombar. Esta continua a ser uma última hipótese em doentes com lesões ateroscleróticas isquémicas não revascularizáveis dos membros inferiores, com possibilidade de 60% de induzir melhoria clínica significativa sem ser, no entanto, possível prever o resultado em cada caso; por via endoscópica não é traumática, não é dolorosa, praticamente não tem complicações, permite a alta poucas horas depois, pode ser realizada em ambulatório e, feita no internamento do doente isquémico, não prolonga esse internamento. Passou, por isso, a valer a pena nos casos em que está indicada.

Curiosamente, a abordagem endoscópica levou por vezes a alterar os passos nas intervenções, por maior facilidade, e isso veio demonstrar que algumas regras classicamente mantidas para a sua realização afinal não deviam existir porque não se justificavam. Duas conclusões a extrair: é possível praticar a mesma boa cirurgião de modos diversos, que devem ser escolhidos de acordo com a regra da maior facilidade de execução em cada caso, e essa escolha é possível para os que detêm a experiência e os recursos técnicos cirúrgicos necessários.

É, portanto, uma via de acesso que devemos ter disponível e que deve ser utilizada quando indicada. Quando da sua divulgação entre nós, no início dos anos 90, apenas alguns centros tinham essa tecnologia, e só alguns cirurgiões a podiam, portanto, utilizar. Eram cirurgiões experientes, mas formados na abordagem aberta, pelo que tiveram de adquirir a postura técnica para vídeoscopia. Muitos conseguiram-no (pela prática e através de cursos de aprendizagem, primeiro mais básicos, depois mais elaborados, obtidos no estrangeiro ou dentro de portas, e que se foram disseminando pelo país), alguns não, tendo sido isso, até, causa declarada ou inconsciente de algumas reformas antecipadas. Hoje em dia é prática corrente, em muitas situações muito mais frequente que a via aberta, e o seu ensino já pode ser feito como anteriormente, pelo trabalho normal: ajudando, fazendo ajudado, fazendo, depois ensinando. O problema da aprendizagem põe-se hoje na cirurgia aberta, já que ela é muito menos vezes praticada e, portanto, as possibilidades de a aprender dessa forma se reduziram.

A evolução da tecnologia também veio permitir criar um conjunto de possibilidades de ensino da cirurgia, para além do seu exercício e da velha cirurgia experimental em animais. Há modelos para treino em cirurgia vídeoassistida e em suturas mecânicas, e há todo um conjunto de meios audiovisuais que nos podem fazem aprender a operar duma forma semelhante à dos pilotos de avião a pilotar antes de chegarem ao avião real. É claro que actualmente é muito mais fácil aprender cirurgia que há umas décadas atrás, com a variedade ampla de meios de aprendizagem de que dispomos. Sendo certo que a execução nos doentes tem de fazer parte integrante também dessa aprendizagem, esta não está tão dependente dela como estava antigamente. O conhecimento da anatomia, ter noção do conjunto da intervenção a praticar e de cada passo dela de per si, saber o que se pretende conseguir, as complicações a evitar, o que fazer para as corrigir, tudo isso se deve aprender antes de operar um doente. Mas sendo tudo isso muito importante, fundamental e inultrapassável é a clínica, são as indicações, a escolha e o momento da intervenção, o seguimento do seu resultado. Devemos continuar sempre a lembrar, e cada vez mais com a explosão da tecnologia que nos avassala, o aforismo que diz: “Bom cirurgião é o que sabe operar; melhor o que sabe quando operar; e melhor ainda o que sabe quando não operar”.

A tecnologia em vídeo aproveitada na vídeocirurgia teve múltiplas outras aplicações. Vivemos na época dos videojogos, cada vez mais realistas e sofisticados, e os nosso jovens cirurgiões pertencem à sua geração. Ao longo da sua juventude adquiriram com entusiasmo e persistência as habilidades e a visão ligadas à videoscopia, que, naturalmente, aplicam a esse tipo de abordagem cirúrgica. É mais um exemplo de aplicação translacional de habilidades e capacidades. O seu exercício pode ser excitante, e nalguns cirurgiões poderá levar à postura de querer fazer o maior número de pontos numa operação endoscópica... mesmo que o doente perca o jogo. Há que saber quando desistir, parar e converter para cirurgia aberta.

Outro aspecto crucial na evolução tecnológica foi a informatização de todo o processo clínico, e a possibilidade de ele acompanhar virtualmente o doente para onde ele vá. Muitas instituições em todo o país já foram capazes de a instalar de modo a, praticamente, fazer desaparecer o papel, facilitando o estudo, tratamento e seguimento dos doentes. Mas também aqui é preciso alertar para o perigo de nos focarmos exclusivamente nas virtudes da comunicação electrónica e nos esquecermos do doente real, da sua observação, de discutirmos, à sua cabeceira (na enfermaria, na sala de endoscopia ou de imagiologia), entre nós e com colegas doutras especialidades, multidisciplinarmente, sinais e sintomas, exames e estratégias, pensando colectivamente em soluções. Há que reverter a prática de certos hospitais em que os vários médicos envolvidos no tratamento dos doentes apenas comunicam por escrito, ainda nos velhos processos em papel ou já nos registos informatizados, aqui de modo ainda mais fácil por poder ser feita à distância (sem mesmo nunca verem o doente!). 

Em relação com a aprendizagem, hoje em dia alguns têm a ideia de que “só faz bem quem faz muito”, e que, portanto, para se fazer bem uma determinada intervenção há que fazê-la o maior número de vezes possível por unidade de tempo. Ora se é verdade que “a prática contribui para a perfeição”, alcançá-la não depende só do número de vezes que se repetem os mesmos gestos, como parece pensarem os que reduzem tudo a números. A rapidez com que se aprende cirurgia é individual, e está dependente, nomeadamente, para além das capacidades de cada um, da sua cultura médica e cirúrgica e da sua experiência prévia e também da concomitante. Naturalmente, um cirurgião que faça só uma intervenção cirúrgica, para manter a mão terá de a realizar muito mais vezes do que alguém para quem essa intervenção esteja incluída numa actividade cirúrgica intensa e variada. O que vai contra a orientação de se querer que os cirurgiões gerais desde o início da sua carreira se restrinjam a um determinado tipo de cirurgia, com abandono de todos os outros. Isso será amputá-los da possibilidade inestimável de adquirirem habilidades e recursos técnicos provenientes duma prática variada, e que os irão enriquecer indiscutivelmente como cirurgiões. Será condená-los a ser subespecialistas, e em cirurgia, também, “quem sabe só duma coisa nem disso sabe”. Para além de que o aspecto multifacetado dum profissional é sempre uma mais-valia e maior garantia de emprego. Outra coisa será, e desejável, o cirurgião experiente tornar-se superespecializado numa determinada matéria.

Se um motorista tirar a carta de pesados e for colocado de imediato em exclusividade numa carreira de autocarros com dez quilómetros de extensão, e passar dez anos a percorrê-la, ida e volta, vinte vezes ao dia, não haverá por certo quem conheça melhor esse percurso, e eu iria muito satisfeito com ele. Mas não o quereria a conduzir uma camioneta de excursão de Coimbra à Lousã ou, menos ainda, numa viagem a Paris.

Da cirurgia geral saíram várias especialidades cirúrgicas, mas isso aconteceu sempre por razões de maior especificidade na evolução da clínica médica relacionada com determinadas patologias, e em procedimentos diagnósticos ou terapêuticos específicos que foram surgindo em relação com essas patologias. Nunca nasceu nenhuma baseada apenas num determinado tipo de cirurgia, e com a justificação do número de intervenções realizadas por unidade de tempo. É natural que, num Serviço, determinadas intervenções menos frequentes sejam realizadas sobretudo por um ou dois cirurgiões, mas não de forma monopolista, excluindo todos os outros, e sempre enquadrados no conjunto do Serviço. Doutro modo a massa crítica para esse tipo de cirurgia reduzir-se-á a um ou dois... E, igualmente mau, o desinteresse forçado de todos os outros levará a que capacidades individuais possam ficar desaproveitadas, em proveito de alguns já estabelecidos mas eventualmente com menos capacidade. E o monopólio, com desaparecimento de competitividade ou emulação, é um factor de perda de qualidade.

Durante séculos a cirurgia foi de ressecção, excisando do corpo as partes doentes. Era uma atitude pouco elaborada, pode-se dizer, apesar de nalguns casos exigir grande maestria e conhecimentos anatómicos, e por isso os cirurgiões não recebiam da sociedade o mesmo respeito que os médicos. Era uma cirurgia mutiladora, anatómica, por oposição a uma mais recente, a que podemos chamar fisiológica: na qual se introduzem alterações na anatomia com o fim de recuperar uma função fisiológica desaparecida ou diminuída, ou de conseguir uma modificação no funcionamento do organismo. Tonou-se possível pelo conhecimento profundo dos mecanismos fisiológicos em causa, permitindo aos cirurgiões manipular as estruturas anatómicas de modo a reproduzi-los ou alterá-los. Exemplo disto é o tratamento cirúrgico do refluxo gastroesofágico e, mais recentemente, a cirurgia da obesidade. A avaliação pormenorizada e sistemática dos resultados das intervenções bariátricas permitiu perceber a sua influência directa no equilíbrio da diabetes mellitus (que não apenas pela redução ponderal), e vai, muito provavelmente, conduzir a mais conhecimentos na fisiopatologia daquela doença, bem como do nosso sistema endócrino e de outras perturbações do nosso metabolismo, para além da fisiologia do controlo do peso corporal. É de prever que num futuro próximo doenças como a diabetes e outras perturbações endócrinas afectando o metabolismo possam ser tratadas directamente pelo cirurgião, no que já se chama de cirurgia metabólica, numa evolução ao arrepio da habitual, que era de tratamento cirúrgico até haver tratamento médico.

Como reflexão final, é natural que algumas instituições se dediquem mais a uma determinada patologia, e assim se transformem em centros de referência, pela sua elevada diferenciação, pelos meios de que dispõem, e a colaboração directa, multidisciplinar, entre várias especialidades, pelos resultados conseguidos, pela ajuda e treino fornecidos a outros centros menos diferenciados, pelos trabalhos publicados e o contributo para o progresso nessa área. Os centros de referência para uma determinada cirurgia devem, assim, ganhar o direito a essa designação, e não ser-lhes outorgada pela benévola simpatia de alguém ou apenas por se restringirem a praticar essa cirurgia. E também aqui não deve ter lugar o monopólio, afastando todos os outros centros da cirurgia em causa. Porque o monopólio é, repito, factor de perda de qualidade: pela falta de emulação e competitividade, pela falta de oportunidades dadas a mais cirurgiões, por uma reduzida massa crítica a nível nacional, com apenas um punhado de especialistas a falar sempre do mesmo assunto da mesma maneira. Outra coisa é ter uma massa crítica maior, com uma hierarquização de competências e meios, permitindo tratar casos simples em centros menos diferenciados e os mais complicados em centros de maior diferenciação. Aproveitando-se assim toda a capacidade cirúrgica instalada por todo o território nacional, estimulando os cirurgiões de todo o país a serem cada vez melhores, tirando o máximo rendimento das condições existentes.

Pub. Revista Portuguesa de Cirurgia, Numero 32, Mar 2015

REFLEXÕES DE UM CIRURGIÃO PASSADOS 

MAIS DE 30 ANOS

Parte I

Carlos Costa Almeida

  

Sempre quis ser cirurgião, e realizei esse desejo. Tive a sorte de nascer para a cirurgia geral ao mesmo tempo que nasciam para todo o país o Serviço Nacional de Saúde, as Carreiras Médicas e os Internatos Médicos. Os quatro fomos companheiros ao longo destes anos e não me agrada a ideia de podermos vir todos a desaparecer um dia ao mesmo tempo (Parte I destas Reflexões). A cirurgia geral que aprendi e tenho praticado tem sofrido, ao longo destes anos, progressos e outras alterações que talvez o não sejam, e por isso merece com certeza a reflexão de nós todos, cirurgiões gerais (Parte II).

Serviço Nacional de Saúde (SNS)

O SNS foi uma ideia nascida no Reino Unido e depois aplicada no nosso país com um êxito notável. De tal modo que foi sobrevivendo sob a governação dos vários partidos que, sozinhos ou em combinações várias, dela estiveram encarregados. A ideia era o Estado prestar cuidados de saúde a todos os cidadãos, como parte das suas funções e aplicação dos impostos recebidos. Por isso os meios para essa prestação foram a pouco e pouco espalhados por todo o território nacional, em zonas urbanas e rurais e independentemente da sua concentração populacional, na forma de centros de saúde para cuidados primários e hospitais para os secundários. Estes últimos foram hierarquizados em termos de diferenciação, partindo do princípio de que todos os doentes, vivessem onde vivessem, teriam um contacto rápido e fácil com um hospital, capaz de lhes resolver a maior parte dos problemas de saúde ou de os direcionar para outros se precisando de cuidados mais específicos ou diferenciados.

Estabeleceu-se por todo o país uma rede de hospitais estatais de boa qualidade, tratando os doentes que os hospitais das Misericórdias até aí não possuíam capacidade de tratar. E que tinham por isso de “ir para Lisboa” (ou para o Porto, ou para Coimbra, onde estavam os hospitais com os meios, ligados às Faculdades de Medicina e onde o ensino pré e pós-graduado era feito).

Houve, assim, que construir muitos e equipar adequadamente todos, também com recursos humanos, estes capazes de assegurar as funções que não eram mais as de canalizar doentes para os hospitais dos grande centros, antes fornecer uma medicina com a mesma qualidade em todo o território nacional.

Carreiras Médicas

Ao mesmo tempo desenvolveram-se as Carreiras Médicas, cujo embrião residiu nas carreiras médicas dos Hospitais Civis de Lisboa: as Carreiras Médicas Hospitalares desde logo estenderam os seus princípios gerais aos Cuidados de Saúde Primários, embora se tivessem sentido desde sempre diferenças, sobretudo pelo facto de o trabalho médico hospitalar ser necessariamente muito mais de equipa e interactivo.

Os quadros dos hospitais públicos foram preenchidos por especialistas com vários graus de diferenciação, estabelecidos por apreciação da sua actividade profissional, clínica e científica, e exames com provas públicas entre pares. O exame de entrada houve tempos em que era o mais difícil e exigente, e os graus conseguidos na sua carreira profissional hospitalar permitiam e obrigavam os médicos a um envolvimento e uma responsabilidade cada vez maiores na gestão dos Serviços e dos Hospitais.

Desse modo se espalharam por todos os hospitais do país cirurgiões competentes e motivados para trabalhar, aplicando as suas capacidades e conhecimentos,  em vez de ficarem a gravitar em torno dos hospitais centrais já preenchidos, ou de irem para o interior trabalhar nos hospitais das Misericórdias locais, realizando toda a vida apenas a cirurgia que as condições limitadas desse hospitais lhes permitiam fazer.  Aproximar cirurgiões e doentes em instalações de qualidade, com bons resultados, foi um avanço notável em termos de saúde.

Com o estabelecimento dessa actividade cirúrgica em todo o território nacional, incluindo os hospitais mais periféricos, foi possível, e natural, estender a todo o país a formação pós-graduada, com qualidade homogénea, aumentando de forma decisiva a capacidade para essa formação. O que, por sua vez, contribuiu também, e decisivamente, para a fixação de médicos nesses hospitais.

Internatos Médicos

Os Internatos Médicos, para formação pós-graduada até à especialização, foram organizados no nosso país de um modo que teve muito de original, e que incluiu aspectos mais tarde recomendados pelo Advisory Committe on Medical Training, da Comissão Europeia: remunerados, acompanhados por um orientador, com um currículo mínimo estabelecido e um programa de formação, avaliação contínua, com direitos e deveres legalmente estabelecidos, com o objectivo de criar as condições necessárias para uma boa formação, quer teórica quer prática.

Esta organização para ensino, a que os jovens médicos têm acesso por meio de um exame público nacional, veio substituir a especialização por convite dos directores dos Serviços (em geral acompanhando nos hospitais ligados às Faculdades de Medicina o convite para assistente), ou a formação chamada “voluntária”, feita a título de favor, sem programa específico e sem direito a qualquer remuneração pelo trabalho prestado nessa actividade, com tónica no exame final pela Ordem dos Médicos, no que antigamente se chamava “tirar a especialidade à Ordem”.

Na sequência directa dessa situação anterior, já depois de estabelecidos os internatos e com o seu acesso regulamentado mantiveram-se dois exames finais, pelo Ministério da Saúde e pela Ordem dos Médicos (na base de “o meu exame é melhor que o teu”...), até a titulação ser unificada, tal como se mantem hoje.

O trabalho dos internos é pago, mas as responsabilidades de que são encarregados devem estar de acordo com o seu ano de formação e os conhecimentos que entretanto adquiriram, reconhecidos pela sua avaliação contínua. Há uma relação óbvia com as carreiras na sua estruturação, ambos com formação progressiva avaliada continuadamente e com responsabilidades crescentes dela decorrentes. Das quais faz parte integrante e obrigatória a ajuda à formação e ao trabalho dos mais novos.

Entretanto

Entretanto, foram criados os hospitais empresa (EPE), ideia que até poderia ser boa no sentido de tornar mais ágil e responsável a gestão dessas instituições, concedendo a cada uma a possibilidade de se destacar das outras pelos resultados e pelo melhor aproveitamento das condições existentes. No entanto, a primeira consequência dessa empresarialização é que passou a dominar a gestão puramente administrativa dos hospitais, eclipsando a gestão clínica, e os médicos passaram a ser apenas técnicos a fazer serviço numa empresa dentro do plano definido pela hierarquia administrativa. Contratados para funções especificas e às vezes transitórias, por objectivos individuais ou ao molhe, a ideia de equipa a fazer escola aperfeiçoando-se dia a dia foi sendo substituída pela de uma máquina produtiva que interessa sobretudo manter o mais oleada possível. A empresarialização, reclamada como mecanismo de agilização e maior eficiência, redundou numa mais completa funcionarização dos médicos, agora até com horários ao minuto e relógios de ponto. Que discutem e reivindicam acima de tudo contratos, horários e remunerações.

Como cúmulo do triunfo da gestão administrativa, alguns colegas, em vez de lutarem pela primazia da gestão clínica a cargo dos médicos, com a ajuda administrativa julgada necessária, renderam-se a esta e também quiseram ter um curso rápido de administrador. E alguns até se desligaram da medicina por isso... É o caminho inverso do que faz falta.

É claro que os médicos tiveram de continuar a desempenhar funções de direcção técnica, mas por nomeação aleatória, já que a hierarquização pela competência traduzida na avaliação periódica entre pares esbateu-se por completo. Dito por outras palavras, as carreiras, se bem que nominalmente mantidas, deixaram de ter sentido. Os concursos dentro delas passaram a ser apenas uma espécie de subida de escalão remuneratório, apesar do esforço meritório de alguns Colégios para reservar pelo menos a direcção dos Serviços para os mais graduados dentro de cada Serviço. O que nem sempre se verifica, prevalecendo às vezes o critério discricionário “amigo” e todo poderoso da direcção do hospital.

Desvalorizadas as carreiras médicas, o esforço para nelas singrar necessariamente feneceu, isto é, o esforço pela maior diferenciação, no sentido de mais experiência, conhecimentos, trabalho produzido (e não de sub ou super-especialização, que serão alvo de reflexões futuras). Sendo certo, e valha-nos isso, que o brio e vontade de fazer melhor de muitos de entre nós compensarão essa falta de estímulo externo, continuará a faltar a avaliação independente  e comparativa dos resultados conseguidos, e com ela a possibilidade de se acreditar verdadeiramente na ascensão por mérito.

Quando da minha permanência profissional no Reino Unido, explicava eu a dada altura com algum orgulho que os concursos das carreiras no meu país, nomeadamente o de entrada no quadro do hospital, tinham um júri de maioria de fora do hospital, com o intuito de garantir isenção na avaliação. O comentário feito pelos ingleses presentes, “Então são os outros hospitais que escolhem a equipa do teu?”, abalou seriamente a minha visão nessa matéria.  

Os hospitais EPE vieram permitir a contratação directa de cirurgiões, de acordo com as necessidades de cada hospital. O desejo de contratar os melhores deve estar sempre presente em qualquer empresa, e deve poder ser posto em prática. Surgem de vez em quando concursos para admissão nos hospitais, mas que, na ausência de exames com provas públicas, funcionam como entrevistas de emprego, com a subjectividade que as mesmas necessariamente têm. Mesmo quando se lhes quer imprimir alguma objectividade, como nos concursos fechados para recém-especializados, cujo “background” profissional não extravasa o internato de formação específica terminado e avaliado imediatamente antes, vemos resultados extraordinários como o de em seis candidatos o pior classificado no internato ficar em primeiro lugar, ou em quatro o melhor ficar em último. Pensando bem, no Reino Unido é uma coisa, por cá é outra...

Uma alteração positiva foi a possibilidade de os especialistas poderem mudar de local de trabalho com facilidade, por interesse próprio ou das instituições, sem se ter de passar por concursos morosos e que tornavam essas mudanças muito difíceis. Com o aspecto negativo de a gestão administrativa, por vezes demasiado enfeudada a políticas locais ou partidárias, aí ter passado a poder interferir, inclusivamente usando essas mudanças como arma de pressão política eleitoral. E fala-se de os hospitais passarem de novo para as Misericórdias, ou para as Câmaras Municipais, tornando-os ainda mais locais e dependentes da política local e das suas tricas.

O Estado continua a providenciar cuidados de saúde à população, mas sob a tónica do corte nas despesas com a saúde e com os funcionários públicos. E essa tónica tem sobretudo justificado duas acções: por um lado, encerramento de algumas instituições, fusão de hospitais e concentração de Serviços; por outro, pagamento a instituições privadas da função de tratar doentes públicos. Isto levou ao aparecimento nos grandes centros urbanos de muitos hospitais privados, e clínicas, com boas condições técnicas, muitos deles já com um quadro de especialistas próprio mas que dão também trabalho a muitos outros a trabalhar nos hospitais públicos.

A redução de capacidade instalada no público, a par duma provável emigração forçada de especialistas que entretanto se vão formando arrastará consigo uma redução significativa da capacidade formativa. E esta virá agravar o resultado do desaparecimento das carreiras hospitalares, que eram um estímulo fundamental para a formação. Com a agravante ainda de os especialistas das instituições privadas, no momento, provirem todos dos hospitais públicos.  Há sempre a possibilidade de se vir um dia a assistir a uma mudança de paradigma na formação médica pós-graduada em Portugal, com envolvimento significativo da medicina privada, mas por agora, tendo sido os internatos médicos construídos lado a lado com as carreiras, a derrocada destas é de temer que acabe por levar aqueles a ruir também.  

Como última destas reflexões, uma preocupação, em termos de saúde pública nacional, com a concentração obrigatória que se anuncia de tudo o que seja patologias mais complexas e meios técnicos e humanos mais diferenciados nos grandes centros urbanos, quer no público quer no privado. Essa concentração poderá levar a uma nova desertificação de todo o interior em termos de cirurgiões diferenciados, capazes, ambiciosos do ponto de vista profissional, que mais uma vez irão gravitar nesses grandes centros, embora agora com a possibilidade de trabalhar nas instituições de saúde privadas entretanto instaladas, pelo menos nas que quiserem investir em cirurgia diferenciada com a qualidade necessDesse modo os doentes do interior vestir em grande cirurgia mais diferenciadis uma vez ir levs condiç meu paabalo,ária. Desse modo os doentes do interior de novo terão de “ir para Lisboa”... E a capacidade formativa pós-graduada voltará progressivamente a circunscrever-se aos grandes hospitais (tornados entretanto ainda maiores). É, de certo modo, o caminho inverso do que se percorreu nestes últimos trinta anos. Apesar de isso, ao fim e ao cabo, acompanhar tudo o que tem levado a concentrar a população e os meios nos nossos grandes centros populacionais, com desertificação da periferia (o que é, aliás, característico de qualquer país pobre e com dificuldades sociais), não creio que seja um modelo a desejar para o futuro. Esta é uma questão de bom senso e de não ignorar o que previamente deu bom resultado.

Pub. Revista Portuguesa de Cirurgia, Numero 31, Dez 2014

Algumas reflexões sobre o tempo que passa

É natural que os médicos se preocupem sobretudo com os problemas da saúde. Mas no momento crucial que a Humanidade atravessa, em especial na Europa do euro, os problemas sociais e financeiros assumem um papel que a pouco e pouco nos domina cada pensamento e atitude. Uma tremenda crise financeira se instalou, com alguns Estados europeus – infelizmente o nosso também – sem dinheiro para pagar as dívidas que tiveram de contrair para terem liquidez para assegurar os serviços que cumpre aos respectivos governos prestarem.
Portugal vive, assim, mergulhado numa crise financeira para a qual, afirmemos sem qualquer peso na consciência, os portugueses, o povo, pouco ou nada contribuíram. Trabalhámos, exercemos a nossa profissão, ganhámos dinheiro, gastámos, pagámos impostos, alguns pediram dinheiro emprestado aos bancos (que é para isso que servem os bancos) e estão a pagá-lo, e foi só isso, nada de errado ou pecaminoso. Com a entrada na CEE e os fundos de adesão que de lá vieram, é verdade que acabámos a viver melhor. Mas é lamentável ouvir e ler alguns – nem sequer políticos, antes fazedores de opiniões apressadas e pouco credíveis - tentarem demonstrar que a crise financeira que se estabeleceu no nosso país deriva de os portugueses terem vivido razoavelmente bem durante umas duas dezenas de anos, em casas bem cuidadas e com bom aspecto, com boas estradas, uma educação aceitável e uma saúde das melhores da Europa e do Mundo. Falar sequer nisso é uma falácia completa, e serve apenas para louvar e perpetuar a situação agora criada, cá e internacionalmente, que corre manifestamente a favor de alguns poucos e, portanto, em desfavor da maioria. E classificar Portugal como um país que só pode existir no terceiro mundo. E não o é, seguramente.
Incomoda-me, por um lado, ver como se pretende estender os erros cometidos por quem governa, aqui e por essa Europa comunitária fora, aos respectivos povos, incluindo o nosso, quando estes se limitaram a viver conforme as condições que lhes eram proporcionadas. Procura-se criar uma espécie de remorso colectivo, um sentimento de culpa, perfeitamente despropositado e sem razão de ser, que visa apenas desviar atenções de quem tem realmente toda a culpa. Não nos esqueçamos que a destruição dos nossos meios de produção foi uma imposição da Europa Comunitária, como moeda de troca pelo dinheiro que nos ia enviando.
Por outro lado, acho extraordinário ver incluída a Saúde, e os problemas que ela agora atravessa entre nós, com tendência para um agravamento progressivo, no pacote de causas da crise que nos assola. Ela começou muito antes a resvalar e a perder o pé, com a política do ministro Correia de Campos para o sector e a empresarialização que fez dos hospitais públicos. Foi essa empresarialização que levou ao desmoronar das carreiras médicas, e foi este simples facto que criou o substrato que está a fazer o Serviço Nacional de Saúde a pouco e pouco decair e soçobrar, ingloriamente.
O SNS continha em si, por obra do ministro António Arnaut e do seu Secretário de Estado Mário Mendes, com um contributo depois muito importante do ministro Paulo Mendo, uma estruturação que lhe permitia com naturalidade uma avaliação e renovação contínuas, com uma garantia permanente de qualidade, qualidade essa responsável última por ser um dos melhores do mundo a um preço dos mais baixos na Europa. E foram precisamente aquelas modificações introduzidas – e não a crise financeira, que é de agora – que levaram a um aumento desconforme da despesa, que o tornou, agora sim, de muito difícil sustentação.
Mas creio firmemente que esta será ainda possível, desde que se inverta o caminho percorrido na última meia dúzia de anos, e se recupere a hierarquização pela competência e provas dadas. É necessário reestruturar a Saúde, isto é, voltar a dar-lhe uma estrutura viva e actuante, porque neste momento é uma estrutura morta. E dum morto não se pode esperar nada de positivo.
Só com muito esforço é que poderemos sair desta crise. Um esforço partilhado por todos, funcionários públicos e privados, donos de empresas e bancos. Mas não será só com poupança. O povo agora tem de poupar porque não tem dinheiro, porque não lhe pagam o seu trabalho, porque o que deu para o Estado em impostos desapareceu juntamente com o que veio da CEE. Há que se gastar menos, sem dúvida, mas manter o país vivo. Poupar tanto e tão indiscriminadamente que o leve à morte não é solução. Poupar mas produzir, criar de novo condições para produzir, deve ser essa a tarefa de quem nos dirige e de nós todos. Que não é a mesma de quem nos emprestou dinheiro, esses apenas velam pelo retorno dos juros e do capital, por isso atenção que os conselhos e exigências deles são apenas nesse sentido, há que os adaptar à nossa sobrevivência.
Os cortes não podem ser indiscriminados e transversais, têm que ser bem dirigidos, cirúrgicos, poupando o que constitui a espinha dorsal do país. A saúde e a educação representam pilares da vida e da sobrevida do país, não podem ser desfeitas. Fundir, fechar, despedir nessas áreas fazem parte do problema, não da solução. Enquanto trabalhadores da saúde reorganizemo-nos, façamos o melhor possível, sigamos quem entre nós mostrar ser melhor, não é momento para tricas pessoais ou partidárias. Destruir, num país que já tem tão pouco, não é solução. Aproveitemos o que temos, rentabilizemos, deixemos duma vez por todas de ouvir os que conduziram a Saúde a isto, oiçamos outras ideias, que nos levem a ter aquele golpe de asa de que tanto precisamos. É apenas disso que precisamos, não dum milagre.
Carlos Costa Almeida

Mário Mendes e as Carreiras Médicas

O Serviço Nacional de Saúde foi uma obra administrativa notável, da responsabilidade do ministro António Arnaut e execução do seu Secretário de Estado da Saúde Mário Mendes, obra que dura há mais de três dezenas de anos, resistindo ao longo dos mais variados governos, de diversa orientação política, e agora debaixo de fogo cerrado. Uma obra que visava uma medicina de qualidade ao alcance de todos, tendencialmente gratuita, com o superior objectivo, larga e duradouramente conseguido, de dotar o nosso país com um sistema de saúde estatal de primeiro plano à escala mundial, e a baixo custo quando comparado com outros de qualidade similar em países ricos.

O SNS teve uma ligação estreita, indissociável, eu diria imprescindível, com outras duas realizações notáveis na área da saúde em Portugal: os Internatos Médicos e as Carreiras Médicas. Foi através deles – Internatos e Carreiras - que a formação médica pós-graduada e contínua se enraizou, produzindo profissionais de gabarito, que nada ficam a dever do ponto de vista teórico e prático aos colegas de topo dos outros países ocidentais. E foi por eles, num triunvirato ganhador com o Serviço Nacional de Saúde, que foi possível estender a todo o território nacional, ao seu interior, de onde antes os mais doentes eram penosamente deslocados obrigatoriamente para as três cidades universitárias do litoral a fim de poderem ser tratados, médicos especializados bem preparados, entusiasmados e prontos a fazer carreira, a ganhar notoriedade, na sua dedicação à profissão, com o retorno adequado em termos materiais mas sobretudo de êxito profissional oficialmente reconhecido.

Foi uma receita extraordinária esta, aplicada de maneira profícua, por homens cujo nome não deve ser esquecido, entre eles o Professor Doutor Mário Mendes, e onde compete também citar o Dr. Paulo Mendo. As Carreiras Médicas, em particular, permitiram equipar todos os hospitais, grandes e pequenos, centrais e periféricos, com profissionais bem preparados, e inclusivamente fazer a sua preparação localmente, criando verdadeiras escolas médicas hospitalares, com um papel que considero determinante na elevação da qualidade que se registou, traduzida objectivamente pela melhoria de todos os indicadores de saúde. Rapidamente se foi estabelecendo uma hierarquização pela competência, experiência e diferenciação técnico-científica, com repercussão decisiva na formação dos internos e na abordagem e tratamento dos doentes.

Tudo isto forneceu ao SNS uma estrutura, que era como que um esqueleto de suporte mas que ao mesmo tempo tinha todas as condições funcionais que lhe permitiam com naturalidade e eficiência autoavaliar-se, corrigir-se, evoluir. E foi o que fez durante mais de 30 anos, desde o seu começo pela mão do Professor Mário Mendes e do Dr. António Arnaut. Durante esse tempo convivemos com ele, naturalmente, dando-o como garantido, sendo para o país um assunto arrumado. Mas eis senão quando foram nele introduzidas, há poucos anos, alterações estruturais, modificações organizativas, mudanças de paradigma, anunciando-se objectivos que redundaram afinal em maus resultados, com a correspondente derrapagem dos indicadores de saúde e da classificação nacional no “ranking” internacional nessa área. Um dos pilares desmoronou-se mesmo – as Carreiras Médicas – e a estrutura restante tem sido severamente agredida. Teme-se pelo seu futuro, e é nesta altura que quem a criou é, naturalmente, lembrado. Com saudade, mas também com esperança, porque a recordação de êxitos passados torna possível acreditar em futuros. Mesmo quando no imediato tal não pareça possível.

Carlos Costa Almeida

De um livro de homenagem ao Prof. Mário Mendes a publicar brevemente

Recordando para memória futura

Há pouco mais de 6 anos houve uma mudança significativa na organização da Saúde no nosso país, com medidas que foram julgadas por alguns, desde logo, como lesivas a médio e a longo prazo, senão de imediato. Todas essas críticas foram liminarmente ignoradas, e as medidas propostas, incensadas por alguns e por muita da comunicação social, foram postas em execução, e mantidas até hoje.

Diz-se que um país que não tem em conta a sua História não tem futuro. O mesmo é válido para cada um de nós, e para as instituições, e para os ministérios. Incluindo o da Saúde. Na altura daquelas mudanças, e visando sobretudo as da área hospitalar, escrevi e publiquei um artigo, em papel e no blog da Associação Portuguesa dos Médicos de Carreira Hospitalar (medicoshospitalares.blogspot.com), depois inserido no livro “Farpas pela nossa Saúde” (ed. MinervaCoimbra), intitulado “Os dois Antónios do PS na Saúde”. Num momento de mudança de governo, e em que se esperam mudanças, será oportuno relê-lo. Dizia assim:

“O Dr. António Arnaut, advogado de Coimbra e membro antigo do Partido Socialista, foi o criador do Serviço Nacional de Saúde (SNS), há mais de 25 anos. E ficou na História por bons motivos, "pai" dum serviço que neste último quarto de século funcionou perfeitamente, e que até há uns meros 5 anos a Organização Mundial de Saúde classificava em 12º lugar entre todos os sistemas de saúde do mundo, com o 5 º lugar na Europa e muito à frente do inglês e do norteamericano (37º), sendo apesar disso o que gasta menos entre todos os dos países da Europa dos doze. Um Serviço de Saúde verdadeiramente aberto a todos, ricos e pobres, nas cidades maiores e nas aldeias mais recônditas, tendencialmente gratuito, e permitindo com facilidade e "souplesse" a articulação com as Carreiras Médicas. Estas foram um passo decisivo na organização médica e na nossa formação pós-graduada, responsáveis por um avanço ímpar na nossa História em termos de preparação técnico-científica dos médicos, e sobretudo na sua homogeneização em todo o território, desde os hospitais maiores até aos mais pequenos e distantes dos grandes centros.

O outro António, o Dr. Correia de Campos, socialista mais recente, chegou ao Ministério da Saúde em 2002, saiu e voltou a entrar, e desde sempre tem demonstrado para com a Saúde uma preocupação economicista redutora, que coloca acima de tudo e de todos. Essa preocupação veio fixar muito claramente um preço à saúde, e à vida (habitualmente ditas sem preço), pondo cada vez mais restrições nessa área. Tem o objectivo confesso de poupar dinheiro com a saúde, o que justificou as medidas que tem tomado para alterar o SNS, e que ao que tudo indica vão pôr em perigo as próprias Carreiras Médicas. Apesar dessa preocupação, e das medidas que tem tomado, a despesa não pára de crescer, eventualmente pela sobrecarga administrativa e burocrática que elas próprias acarretaram. Obrigando a uma cada vez maior comparticipação financeira directa dos doentes, já agora uma das mais elevadas na Europa dos doze.

São estes os dois Antónios do PS em questão. Um ficou famoso, o outro vamos a ver. Tudo dependerá dos resultados.”

Pois bem, os resultados estão à vista, e a conclusão a tirar é por demais evidente. Inegavelmente coincidindo com as alterações introduzidas, a despesa com a Saúde disparou, as carreiras médicas, garante no nosso país de formação contínua adequada e de progressão na hierarquia da competência, da responsabilidade e do vencimento daí decorrente, foram aviltadas e destruídas, substituídas por uma trapalhada qualquer que já ninguém percebe o que é. Sucedem-se contratos e mais contratos, o mais díspares possível, uns pelo preço da chuva outros por valores milionários, sem qualquer explicação aceitável, à peça ou à hora, ou “por objectivos de produção”, como os administradores a quem os hospitais estão entregues gostam de dizer. A actividade científica desvanece-se, sem qualquer estímulo e carregada do ónus de ficar muito cara, e a qualidade da medicina praticada diminui a olhos vistos (para quem queira ver), já com sinais preocupantes como o aumento da mortalidade por tuberculose e a recrudescência da mortalidade infantil, com o acesso global dos doentes aos cuidados de saúde a remeter-nos actualmente para o 27º lugar na Europa (numa queda a pique de 22 lugares). E falamos em apenas meia dúzia de anos.

Ao fim de tão pouco tempo, a medicina hospitalar portuguesa ficou num beco sem saída, do qual, a manter-se tudo como está, não tem meios para recuar. Por via das mudanças introduzidas pelo segundo dos Antónios citados. Mas estas mudanças poderiam, a par do desmantelamento da estrutura que suportava a qualidade, ter pelo menos levado a poupar algum dinheiro, o que, eventualmente, ainda deporia a seu favor. Mas não, dos hospitais empresarializados daquele modo um terço estão considerados falidos, e note-se que isto, dito assim, é, como todos sabemos, demasiado lisonjeiro para os outros dois terços.

Foi sobre este desastre que se veio agora abater a crise financeira que nos aflige. Urge modificar as coisas, poupar, com certeza, mas não apenas com cortes cegos e sem olhar a quem ou a quê. É preciso acima de tudo corrigir o que de mal foi feito e levou ao estado actual, e que foi repetidamente detectado, exposto e discutido. E é isso que numa hora de mudança se espera.
Sim, é possível corrigir, reestruturar, recuperar a qualidade e a eficácia, e com elas poupar muito, melhorando. É a qualidade que acaba por ficar mais barata. Mas é preciso mudar, e isso não se consegue continuando a ouvir, a publicar, a seguir, muitos daqueles que contribuíram para o que foi feito erradamente. Por muito que digam agora, a sua obra está aí. Fala por eles. Oiçam-se outros, sigam-se outros. Não se queira ignorar a História, porque se o fizermos corremos o risco de repetir os mesmos erros. Ou, neste caso, continuá-los, o que será, além do mais, incompreensível já no momento presente.

Carlos Costa Almeida, APMCH