O TRAUMA, A RAÇA E O SNS

No início deste mês de Maio recebi da Biblioteca do nosso Hospital, como é habitual periodicamente, uma lista de trabalhos publicados nas revistas médicas que continuam a ser assinadas e que nos possam interessar, segundo a nossa área de trabalho. É seguramente uma iniciativa muito meritória e importante de quem lá trabalha, a Lúcia Paiva, e que cumpre realçar, com vénia.

Uma das sugestões era Universal Insurance and an Equal Access Healthcare System Eliminate Disparities for Black Patients after Traumatic  Injury,¹ de Muhammad Ali Chaudhary et al., do Center for Surgery and Public Health, do Brigham and Women's Hospital, um dos hospitais  da Harvard Medical School, em Boston, Estados Unidos da América, publicado em Abril de 2018 na revista americana Surgery. O título chamou-me a atenção, ao introduzir no tratamento do trauma dois factores não médicos, o tipo de seguro e o acesso ao sistema de saúde, e um terceiro, a raça, em princípio sem relação fisiopatológica conhecida com lesões traumáticas. Os autores, reconhecendo diferenças e desigualdades no tratamento do trauma no seu país, com pior tratamento e piores resultados em pacientes pertencendo a minorias étnicas, quiseram verificar se essas desigualdades e diferenças eram amenizadas caso os traumatizados dessas minorias tivessem acesso a um seguro de saúde igual aos da maioria.

Assim, consideraram dois grupos de doentes, uns brancos, outros negros, vítimas de traumatismo, num total de 87.112, tratados num espaço de tempo de oito anos, e todos beneficiários do mesmo seguro, com as mesmas regalias. Os doentes incluídos no estudo foram avaliados segundo o mecanismo e intensidade do trauma, as lesões sofridas, as comorbilidades presentes, o tipo de cuidados no local e à entrada, e vários factores demográficos.  A raça foi considerada como a grande variável preditora dos resultados, aos 30 e 90 dias após alta, fazendo-se, portanto, nesse aspecto, a comparação entre brancos e negros. Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos no que respeita a mortalidade, morbilidade pós-traumática, reinternamentos e reabilitação. Concluíram os autores que um seguro de saúde igual podia diminuir ou mesmo fazer desaparecer as desigualdades historicamente verificadas naquele país, e afectando negativamente a minoria negra quando traumatizada.

Apesar do resultado positivo do estudo, no sentido de não haver repercussão da etnia nos resultados do tratamento, o artigo chocou-me por essa hipótese ter sido posta. Por isso fui ler mais sobre o assunto.

Em 2007, Shahid Shafi et al., da Universidade do Texas, em Dallas, escreveram Ethnic Disparities Exist in Trauma Care,² focando os doentes que sofreram traumatismo cranioencefálico (TCE) e tiveram reabilitação depois, para evitar ou minimizar as sequelas. Segundo os autores, é conhecida nos EUA a diferença de acesso aos cuidados de saúde consoante a etnia ou raça em diversas patologias, e eles quiseram estudar o que se passava naquela situação. Consideraram retrospectivamente, segundo a sua etnia, três grupos de pacientes (brancos não hispânicos, hispânicos e afromericanos) que sofreram traumatismo cranioencefálico grave com necessidade de reabilitação. Na análise dos grupos foram tomadas em consideração várias variáveis (idade, género, índice de gravidade geral do trauma e índice de gravidade do TCE, lesões associadas, tipo de seguro de saúde), e nesses aspectos os três grupos foram considerados equivalentes. Assim, a única diferença que justificou os hispânicos e os negros serem postos significativamente menos em programa de reabilitação foi a sua etnia.

Sobre o mesmo tópico, e também em 2007, Wehman et al., do Departamento de Medicina Física e Reabilitação da Virginia Commonwealth University, em Richmond, em Helping Persons With Traumatic Brain Injury of Minority Origin: Improve Career and Employment Outcomes,³ descobriram que no seu país pessoas das minorias étnicas apresentam mais sequelas pós-trauma cranioencefálico, o que lhes condiciona as carreiras profissionais e o acesso ao emprego. E à mesma conclusão chegaram Anthony Asemota et al., da Johns Hopkins School of Medicine, de Baltimore, em 2013, em Race and Insurance Disparities in Discharge to Rehabilitation for Patients with Traumatic Brain Injury,⁴ juntando à raça o seguro de saúde como factores negativos no acesso à reabilitação necessária após traumatismo cranioencefálico e, portanto, levando à existência de mais sequelas. E do mesmo modo McQuistion et al, da Division of Trauma and Acute Care Surgery, University of Wisconsin School of Medicine, em 2016, constataram em Insurance status and race affect treatment and outcome of traumatic brain injury,⁵ com base em dados do National Trauma Data Bank americano, que a raça ou etnia e o seguro de saúde influenciam o tempo de internamento, os tratamentos feitos, a mortalidade e o seguimento pós-alta.

Já Ashley Meagher et al., no Estado de North Carolina, em Racial and ethnic disparities in discharge to rehabilitation following traumatic brain injury,⁶ em 2015, reconhecendo a desigualdade das minorias hispânica e afroamericana no acesso ao serviço de reabilitação em internamento após TCE, por comparação com a maioria caucasiana, identificaram, para além disso, uma dificuldade maior dessas minorias no acesso a cuidados mais elevados de reabilitação após alta, mas não relacionada com o tipo de seguro de saúde. Para aqueles autores, o factor decisivo é apenas pertencer àquelas minorias ou à maioria étnica.

Em Racial Differences in Employment Outcome After Traumatic Brain Injury at 1, 2, and 5 Years Postinjury,⁷ em 2009, Kelli Gary et al., também da Virginia Commonwealth University, afirmam que os doentes que sofreram TCE grave apresentam com frequência, pelas consequências físicas, cognitivas e emocionais desse trauma, dificuldades na sua reintegração na sociedade e na manutenção ou obtenção de emprego. Neste último aspecto, para além da reabilitação, também contarão algumas condições pré-trauma, como o nível de instrução e o tipo de emprego, mas, mais uma vez, o pertencer a uma raça minoritária naquele país (neste estudo, ser negro) revelou-se como um factor importante para os doentes não obterem um emprego estável após o traumatismo e o seu tratamento.

Em resumo, a etnia ou raça parecem ser na verdade um factor determinante no acesso aos cuidados de saúde e nos resultados do tratamento do trauma nos EUA, com repercussão negativa nas minorias, nomeadamente nos hispânicos e negros, por comparação com a maioria caucasiana. Apresenta-se como uma realidade, sejam quais forem os aspectos particulares que a expliquem, com menção específica ao tipo de seguro de saúde de que uns e outros podem dispor.  E leva-nos de imediato a pensar na nossa realidade nacional, em que os doentes são tratados no Serviço Nacional de Saúde (SNS) todos da mesma maneira, sem importar a raça, a origem, as posses económicas, a profissão, o nível social. Com um acesso universal, e com todos os meios disponíveis à disposição de todos por igual. Seguramente um avanço enorme em termos sociais, até diria em termos civilizacionais. E compreendemos mais facilmente por que razão ele, como sistema de saúde, está tão bem cotado a nível internacional, apesar das dificuldades actuais – e crescentes, deve dizer-se -  em termos de recursos humanos, tecnológicos e de investimento, os últimos justificando largamente os outros.

De realçar, também, nos artigos citados, a preocupação dos seus autores, oriundos de hospitais de referência nos EUA, em avaliar o tratamento dos doentes traumatizados e as suas consequências, identificando factores que os podem influenciar negativamente. Todos terminam os seus trabalhos, aliás, dizendo que é necessário corrigir o que está mal. Um desses factores, que alguns relacionam com a raça ou etnia dos pacientes, é o seguro de saúde, ou a falta dele, e aquilo que ele oferece a cada indivíduo segurado. Num momento em que em Portugal os seguros de saúde aumentam rapidamente, compensando, e presumivelmente aliviando, o SNS, seria importante avaliar em que extensão é que cada um dos existentes pode contribuir para o tratamento dos traumatizados e a sua reabilitação, poupando o SNS a esse trabalho. Ou se, pelo contrário, alguns deles levam os doentes a ter de recorrer ao sistema público, por falta da cobertura necessária ou porque alguns, ou muitos, cidadãos – eventualmente com preferência por alguma raça ou etnia - não têm possibilidades de a eles recorrer. É uma avaliação que deverá ser feita, como os americanos fizeram, com intuito de melhoria, se quisermos manter o nosso sistema de saúde, enquanto tal, à frente, e bem à frente, do deles.

Carlos Costa Almeida

In Número 20 da Newsletter da Cirurgia C, Serviço de Cirurgia C, Hospital Geral (Covões)

Referências

1 - Chaudhary MA, Sharma M, Scully RE, Sturgeon DJ, Koehlmoos T, Haider AH, Schoenfeld AJ. Universal insurance and an equal access healthcare system eliminate disparities for Black patients after traumatic injury. Surgery. 2018 Apr;163(4):651-656

2 - Shafi S, de la Plata CM, Diaz-Arrastia R, Bransky A, Frankel H, Elliott AC, Parks J, Gentilello LM. Ethnic disparities exist in trauma care. J Trauma. 2007 Nov;63(5):1138-42

3 - Wehman P, Targett P, Yasuda S, McManus S, Briel L. Helping persons with traumatic brain injury of minority origin: improve career and employment outcomes. J Head Trauma Rehabil. 2007 Mar-Apr; 22(2): 95-104

4 - Asemota AO, George BP, Cumpsty-Fowler CJ, Haider AH, Schneider EB. Race and insurance disparities in discharge to rehabilitation for patients with traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2013 Dec 15;30(24):2057-65

5 - McQuistion K, Zens T, Jung HS, Beems M, Leverson G, Liepert A, Scarborough J, Agarwal S. Insurance status and race affect treatment and outcome of traumatic brain injury. J Surg Res. 2016 Oct;205(2):261-271

6 - Meagher AD, Beadles CA, Doorey J, Charles AG. Racial and ethnic disparities in discharge to rehabilitation following traumatic brain injury. J Neurosurg. 2015 Mar;122(3):595-601

7 - Gary KW, Arango-Lasprilla JC, Ketchum JM, Kreutzer JS, Copolillo A, Novack TA, Jha A. Racial differences in employment outcome after traumatic brain injury at 1, 2, and 5 years postinjury. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Oct;90(10):1699-707

ANTÓNIO ARNAUT

Habituei-me a ouvir o seu nome desde o começo da minha carreira como especialista, desde o início do Serviço Nacional de Saúde e ao longo dos anos que ele tem. Mas uma coisa é ouvir falar do ministro que criou as bases para revolucionar a assistência médica no país, ou do político defensor das suas causas e do que na sua óptica considerava justo e mais adequado à sociedade que ele procurava moldar, ou do advogado eloquente, ou do poeta que ele era, outra foi conhecê-lo pessoalmente. Conversar com ele, ser comensal à mesma mesa, trocarmos ideias, sobre grandes e pequenas coisas, ao longo de viagens em conjunto, participar em debates em que ele também participava, ter a honra de o ver apresentar um livro escrito por mim, sobre, naturalmente, a Saúde, o Serviço Nacional de Saúde, as Carreiras Médicas, um assunto que desde cedo, e acidentalmente, o tomou na sua vida política activa e que, mesmo depois dela, nunca mais abandonou.

Foi ao conviver com ele, ao tê-lo como amigo, que pude testemunhar os seus modos afáveis, mesmo para aqueles com quem não concordava, mas mantendo a segurança das suas ideias, sem fazer cedências, nem sequer de circunstância, àquilo em que acreditava e por que se batia com denodo e persistência. A sua simplicidade de modos e de estar, mas que prendia todos os que com ele falavam ou apenas o ouviam. O seu espírito de humor arguto, a atenção que prestava a tudo o que o rodeava. A sua confiança no que sabia, sem deixar de aprender e sem perder a capacidade de se surpreender e entusiasmar com o que de novo lhe aparecia. A sua vontade de melhorar constantemente. A sua alegria de viver e de ter vivido, contagiante.

Foi um privilégio conhecê-lo. Para além da obra a que deu origem, para além daquilo que neste pais representou, para além daquilo que realizou. É, sem dúvida, daquelas pessoas que gostaríamos sempre de encontrar outra vez.

Carlos Costa Almeida

Presidente da Associação Portuguesa dos Médicos de Carreira Hospitalar

CONSENTIMENTO INFORMADO

Consentimento informado, livre e esclarecido. O que significa? O que se pretende com ele, como se deve obter?

Pode-se dizer que foi Hipócrates quem tornou a medicina numa profissão como hoje a entendemos, e que a Escola Hipocrática de Medicina criou as regras da relação médico--doente que perduraram durante 23 séculos, e que só muito recentemente sofreram alguma modificação. Na sua sequência, a prática médica baseia-se nos princípios da beneficência e da não-maleficência, e, nesse sentido, logo no Juramento de Hipócrates se afirma que o médico deve tratar os doentes e se deve abster de lhes fazer mal, afirmando o mesmo autor, noutra obra, que a função principal do médico para com o doente “é fazer-lhe bem e não lhe fazer mal”. Será curioso notar que a expressão em latim primum non nocere (em primeiro lugar não causar dano), que traduz exactamente isso, dando primazia ao não fazer mal, não foi usada por aquele médico grego mas sim criada muito tempo depois, alegadamente por Thomas Sydenham, no século XVII, quando o latim era a língua intelectual, acabando por ficar registada como uma parte fulcral do que se pretende transmitir com aquele Juramento. Com um significado muito amplo em medicina e em cirurgia, aquela frase constitui em si mesma um axioma absolutamente central em farmacologia clínica, relembrando todas as interacções e efeitos secundários dos medicamentos, embora cada vez mais se possam encontrar situações clínicas em que a sua acuidade pode ser discutível. 

Na época de Hipócrates, e durante séculos a seguir, a relação médico-doente assentava num verdadeiro paternalismo médico, devendo este comportar-se para com o doente como um pai para um filho. Tudo o que fizesse era para bem dele, mesmo que eventualmente não parecesse. Nesta óptica, o médico tinha o dever de proteger esse filho, fazendo-lhe o bem e poupando-o ao mal, prescrevendo o tratamento adequado, e responsabilizando-se por isso. Quanto ao doente, restava-lhe o papel de fazer o que lhe era dito por quem sabia e queria o seu bem – tal como os filhos em relação aos pais. A preocupação e a responsabilidade pelo que acontecesse ao doente eram apenas e totalmente do médico. Em textos atribuídos a Hipócrates, recomendava-se mesmo que o médico escondesse tudo o que pudesse do doente, para não o preocupar e para lhe dar descanso de espírito, desviando a sua atenção daquilo que lhe estava a fazer e das complicações possíveis, omitindo até o diagnóstico que lhe reservava.

Embora haja quem afirme que o exercício da medicina não terá sido tão autoritário como algumas passagens hipocráticas fazem crer (a não ser, porventura, na Idade Média, quando a prática clínica esteve confiada aos monges, habituados a uma organização severa e ao dogma nas próprias relações humanas), o facto é que ninguém contesta que só muito recentemente se estabeleceu a necessidade de obter um consentimento informado e prévio, como forma de respeito por um verdadeiro e próprio direito do paciente a saber e consentir. Numa perspectiva actual, os valores pessoais do doente, enquanto sujeito inserido numa determinada cultura que lhe é própria, merecem a devida atenção, em respeito pelo seu direito à autodeterminação. E esse respeito veio alterar a sua postura no seio da relação clínica, passando de uma completa dependência para uma participação activa. O respeito pela dignidade da pessoa humana significa, acima de tudo, a promoção da sua capacidade para pensar, decidir e agir, o que implica e pressupõe um conhecimento esclarecido do diagnóstico, dos riscos e passos do tratamento ou intervenção (sem prejuízo do privilégio terapêutico, que adiante se refere), assim como eventuais alternativas terapêuticas. Em última instância, a decisão sempre é do paciente, que exprimirá a sua vontade, aceitando ou não a estratégia terapêutica proposta, até ao momento da sua execução.

A doutrina do consentimento informado, livre e esclarecido é relativamente nova na medicina. Atribui-se-lhe o início nos Estados Unidos da América, em 1928, quando um Tribunal deliberou: “...todos os seres humanos maiores de idade e com saúde mental (competentes) têm o direito a determinar o que deverá ser feito com o próprio corpo; e um cirurgião que realize uma operação sem o consentimento do paciente comete uma violação, estando por isso sujeito à exigência de responsabilidade”. No rescaldo de experimentações humanas degradantes e criminosas realizadas durante a Segunda Guerra Mundial, surgem o Código de Nuremberga, em 1947, e a Declaração Universal dos Direitos do Homem, em 1948, onde se refere a necessidade de consentimento voluntário após informação correcta que permita decidir. A Declaração de Helsínquia, sobre investigação com humanos, redigida pela Associação Médica Mundial em 1964, fala de consentimento informado, e, de acordo com a Declaração de Lisboa, pela mesma Associação, em 1981, “o paciente tem o direito de consentir ou recusar tratamento na base de esclarecimento adequado.” A importância de uma participação activa do paciente na relação clínica, no âmbito da necessidade da sua livre vontade para qualquer intervenção médica, foi registada na Recomendação proposta pelo Grupo de Trabalho da Região Europeia da Organização Mundial de Saúde (O.M.S.), em 1985. E também na Convenção de Bioética do Conselho da Europa (1996) se afirmou claramente que “uma intervenção no campo da saúde só deverá ser efectuada após a pessoa o permitir, dando para tal o seu consentimento livre e informado.” Do ponto de vista judicial, o Código Penal português prevê o crime de intervenções e tratamentos médico-cirúrgicos arbitrários, ou seja, sem o consentimento informado e esclarecido do paciente, fundando-se este no direito à integridade física e moral do indivíduo.

O consentimento insere-se na moderna relação médico-doente, em que o segundo deixa de seguir cegamente o primeiro, antes passa a ter o direito de partilhar das suas decisões no que lhe dizem respeito. Poder-se-ia considerar que isso vem aliviar a pressão sobre o médico, ao não decidir só por si, mas a verdade é que a responsabilidade técnica continua a ser sua: o doente apenas consente. Pode exercer uma preferência, mas sobre o que lhe é sugerido pelo médico, este de acordo com o que sabe, a sua experiência e o que a evidência médica do momento mostra que é bom. Pretende-se que o paciente, para poder escolher, seja perfeitamente esclarecido sobre o assunto em questão, mas não se espera com certeza que um leigo na matéria possa decidir tecnicamente, ou contribuir para essa decisão, por mais que se lhe explique! A escolha, ou aceitação, pelo paciente do que lhe é proposto será sempre com base em parâmetros próprios, de carácter social, ou psicológico, ou emocionais, mesmo que a informação que lhe foi prestada o tenha deixado, na sua opinião, secundada pela do médico, esclarecido. É isso o consentimento informado e esclarecido. A orientação técnica e as suas consequências continuam a ser responsabilidade do médico.

Há um número significativo de pacientes que renunciam à informação, pelo menos muito detalhada, sobre a sua doença e respectivo tratamento, e consentem nele entregando-se nas mãos profissionais do “seu” médico, dentro da lógica do velho “paternalismo”. O médico deve respeitar essa preferência do doente, não o atormentando com pormenores indesejados – razão por que era assim feito na velha medicina hipocrática. Quanto aos outros, os que querem participar na escolha, devem ser informados da melhor maneira possível de modo a poderem ficar esclarecidos das suas dúvidas. E assim poderem consentir, sem se sentirem coagidos ou direccionados: isto é, livremente. Destes, naqueles em que o conhecimento da verdade nua e crua sobre a sua patologia e o seu futuro enquanto doentes os possa afectar seriamente na sua evolução clínica, de modo justificadamente expectável, aceita-se serem também poupados a um esclarecimento cabal. É o chamado privilégio terapêutico. Para além desta situação, outras razões podem permitir o não esclarecimento: os casos de tratamentos de rotina, em que não se vislumbra risco ou dificuldade que force a uma informação detalhada ao doente para que este possa decidir, e os estádios terminais, na medida em que habitualmente determinam o que alguns apelidam de perda de autonomia, justificando formas mais suaves de esclarecimento, ou mesmo a sua omissão.

Duma maneira geral é, pois, fundamental que o doente consinta, ou escolha, depois de esclarecido. Mas a mesma informação pode não ser eficaz em todos os doentes, quer dizer, alguns podem não ficar esclarecidos apesar dela. Há, pois, que procurar a informação, e o modo de a transmitir, mais adequados ao esclarecimento de cada um. Chama-se a isso informação eficaz. Que tem forçosamente de passar por um diálogo entre o médico e o doente, através do qual se perceba no final que este ficou esclarecido. Por mais documentos escritos que sejam entregues ao paciente, e que ele assine, poderá sempre mais tarde argumentar que não lhe foram adequadamente explicados, ou que os percebeu mal. É da comunicação, do colóquio singular, entre o médico e o doente que sai mais eficazmente a informação necessária, que o médico pode adaptar ao doente que tem na sua frente, em contacto consigo, usando inclusivamente, para isso, a empatia profissional que deverá estabelecer com ele.

Que médico deve obter o consentimento informado, esclarecido e livre do doente? O que lhe possa explicar com detalhe o que lhe vai ser feito, e como, as alternativas, as dificuldades a vencer, as complicações possíveis, o que fazer para as evitar e resolver, que resultados esperar. Sem hesitações, com conhecimento de causa, sem dúvidas, de modo a poder tirar todas as que o doente apresente.

E isso legalmente é quanto basta. O facto de o consentimento ter sido obtido por escrito não significa forçosamente que o doente tenha sido adequadamente informado e esclarecido, ou que tenha consentido livremente e não tenha sido induzido a tal. Por isso a nossa Lei não exige um consentimento escrito, e a Entidade Reguladora da Saúde também não, apenas fala em “preferencialmente escrito”. Já a Direcção Geral de Saúde, através da Norma respectiva, impõe um documento escrito. É uma regra administrativa a cumprir nos hospitais, naturalmente, mas que não deve de maneira nenhuma implicar um aligeirar no esforço para que o consentimento do paciente seja colhido por quem o deva colher, isto é, tenha as condições necessárias para  o informar eficazmente, e por isso tal consentimento seja dado de modo informado e esclarecido e se possa dizer livre, tal como atrás ficou dito. Porque, se não tiver sido assim, a simples existência dum papel assinado não terá qualquer peso legal e ético em termos de responsabilidade médica. Antes demonstrará, em si mesma, uma falha do médico na obtenção do consentimento por parte do doente para a intervenção ou tratamento em causa.

Carlos Costa Almeida
In Newsletter do Serviço de Cirurgia C, Número 18, Março 2018, Hospital Geral (Covões), CHUC

E um dia vieram os médicos

ou

O Serviço Médico à Periferia em 1975

Carlos Costa Almeida

Quis o acaso que eu integrasse o curso de Medicina que começou o Serviço Médico à Periferia, em 1975. Fiz parte nessa altura da chamada Comissão Nacional de Policlínicos, com representantes do Norte, Centro e Sul, que foi quem discutiu com o governo a ida dos jovens médicos para a periferia, e por isso posso falar na primeira pessoa do que aconteceu, e com conhecimento directo de causa.

O nosso contacto com o Ministério da Saúde era através da então existente Direcção Geral dos Hospitais, e logo nos apercebemos que da parte deles não havia uma ideia precisa do que esse “serviço” deveria ser, de modo que tudo ficou em grande medida entregue a nós próprios, e à nossa iniciativa e capacidade de organização, em cada Região e depois em cada grupo formado. Esses grupos constituíram-se ah hoc, por amizades, simpatias, maior convivência habitual, idiossincrasias, credos políticos, etc. A sua distribuição pelas várias localizações foi sorteada, depois dos locais terem sido escolhidos por uma comissão designada para o efeito em cada Região.

Tínhamos feito o internato geral, na altura composto de um ano de prática clínica (findo o qual nos inscrevíamos na Ordem dos Médicos) e catorze meses de internato de policlínica, e aguardávamos o início do internato complementar, pelo qual tiraríamos uma especialidade hospitalar (os cuidados de saúde primários como especialidade ainda não existiam). E foi nesse interregno que se veio instalar a possibilidade de irmos fazer um serviço médico na periferia, fora dos grandes centros e dos hospitais estatais então existentes, um pouco à semelhança das chamadas “campanhas de dinamização cultural” dos militares. Recorde-se que estávamos ainda num período de agitação revolucionária pós-Abril de 1974, com o chamado Movimento das Forças Armadas (MFA, motor do golpe revolucionário) empenhado em dinamizar e modificar o interior recôndito do país, dentro do entendimento político dominante.

Alguns colegas queriam decididamente ir, por razões políticas, animados de espírito revolucionário. E outros não queriam ir, também por razões políticas, de sinal contrário. Mas a grande maioria queria realmente colaborar em algo que ajudasse a dinamizar o país, a torná-lo melhor, convictos de que se estava a viver uma mudança. Só que daí a saírem da sua rotina, do seu conforto, faltava um bom bocado, em que um certo egoísmo, ou egocentrismo, marcava posição… E, sobretudo, viam com preocupação interromper a sua carreira, ainda mal começada, que ao tempo se resumia à via hospitalar ou à académica, ou ambas.

A minha postura pessoal dalguma rejeição assentava, para além da carreira, no facto de achar – e a lógica, apesar de tudo o que depois se passou, continua a parecer-me presente – que seria apenas populismo enviar médicos inexperientes para zonas sem cuidados médicos organizados, em vez de criar verdadeiros hospitais periféricos, povoando-os com especialistas, e só depois lá colocar médicos em fase de aprendizagem. A isso se juntava o facto de, como a grande maioria dos colegas de Coimbra, já ter perdido um ano seis anos antes, aquando da greve estudantil de 1969. Achava, portanto, que se anunciava simplesmente outro ano de atraso!

Tudo foi discutido em reuniões gerais de médicos, cujas conclusões, votadas na assembleia, eram transmitidas ao Director Geral dos Hospitais pelos respectivos elementos da Comissão (concordassem ou não individualmente com elas…). Acabou por ser decidida a nossa ida, com o nosso acordo, e o que vou descrever diz respeito à Região Centro, uma vez que não houve disposições ministeriais que dessem uma forma e um conteúdo definidos ao trabalho a executar, e que permitissem avaliá-lo depois.

A escolha dos locais recaiu sobre as zonas “piores”, quer dizer, aquelas com maiores carências, e com mais dificuldades sanitárias, onde se pressupunha mais necessária a presença de médicos. Isto é, para além de periferia, escolhemos a extrema periferia. Não pelas vilas onde sediámos as equipas, mas pelo território envolvente e que seria o objectivo principal da nossa acção. Esse era o nosso projecto. À minha equipa, constituída por cinco rapazes e uma rapariga, calhou Castro Daire, terra onde, como diz o outro, fomos muito felizes, e fizemos amigos, entre eles os três médicos locais, os Drs. Zeca, Jorge e Júlio, agora já falecidos, e dos quais guardamos as melhores recordações pessoais. Ofereceram-nos mesmo um jantar festivo de despedida, nas termas do Carvalhal.

Ficámos a viver numa velha casa parcamente mobilada (se é que se pode dizer assim…), perto do Hospital da Misericórdia, o qual tinha ao lado o posto clínico das Caixas de Previdência, onde os médicos locais, com os quais não mantivemos contacto profissional, faziam umas consultas, para além de ocasionalmente internarem uns doentes no hospital. Aqui encontrámos um grupo de militares da dinamização cultural do MFA a pernoitar, os quais, elucidados por nós que precisaríamos das camas do hospital para deitar doentes, foram aboletar-se na prisão do Tribunal, felizmente na altura sem “hóspedes”. Brincávamos então entre nós dizendo que tínhamos começado por meter o MFA na cadeia!

Organizámos duas enfermarias, homens e mulheres, num total de 27 camas, com pessoal auxiliar da Misericórdia e quatro enfermeiros, uma da Misericórdia e mais três do “posto das Caixas”. Estes vieram voluntariamente trabalhar connosco, também eles entusiasmados com a novidade e com a obra que poderíamos todos juntos fazer, percebendo que seria muito mais do que tinham sido até aí chamados a fazer. Estabelecemos as consultas externas, diárias e com horário fixo, e as urgências, de 24 horas, todos os dias, incluindo fins de semana, sempre com médico e enfermeiro em presença física. Recebíamos doentes agudos e crónicos, e traumatizados de todos os tipos, enviando para Viseu só os que não conseguíamos estudar ou tratar em condições. Desbridamento de feridas, pensos, suturas, talas, gessos, passaram a ser a nossa rotina, com doentes internados pelos mais variados motivos, com visita médica diária e cuidados sempre que necessários. O nosso maior receio no início eram os partos, porque só um de nós queria ir – e foi – para Obstetrícia; por isso pedimos ao Director da Maternidade Bissaya Barreto, Dr. Vicente Souto, que nos desse umas lições eminentemente práticas, e tudo correu bem igualmente nessa matéria.

Pela relação de amizade que estabelecemos com outro jovem, o responsável administrativo do posto, conseguimos, mercê também do momento de agitação que se vivia no país, que o que fosse feito aos doentes beneficiários das Caixas de Previdência que vinham ao hospital, por doença natural ou por acidente, fosse imediatamente pago à Misericórdia, mas movimentando nós o dinheiro respectivo. Desse modo pudemos aplicá-lo no próprio hospital, em camas, janelas, cozinha, material de consumo e outro, mobiliário vário, medicamentos. Neste último campo usávamos muitas amostras, mas tudo o resto que fazíamos a esses doentes era pago, e dava para os que não pagavam nada. E o afluxo de pacientes foi crescendo de dia para dia. Depois do dinheiro que aplicámos no edifício e no seu recheio e gastámos com os doentes, deixámos 200 mil escudos na conta do hospital quando viemos embora!

Mas o objectivo principal era a extrema periferia, e por isso abrimos seis postos de consulta, um para cada um de nós, onde íamos uma vez por semana, excepto quando nevava de modo a interromper o caminho para lá, o que no meu posto de Monteiras aconteceu uma meia dúzia de vezes. No fim de semana ficava apenas um de serviço no hospital, e esse folgava na semana seguinte em Coimbra. No entanto, o “seu” posto não ficava sem consulta, e era um dos colegas que o ia sempre substituir. E também fazíamos visitas ao domicílio, às vezes num jeep com um dos militares do grupo lá destacado, um tenente veterinário que foi o único com quem convivemos e que se tornou nosso amigo. Tendo vivido toda a vida em ambiente citadino, foi para mim um choque encontrar pessoas para quem a falta de médico era apenas um pequeno pormenor, já que não tinham electricidade, água canalizada, sanitários, estradas asfaltadas. Foi para mim uma experiência marcante visitar essas pessoas como médico, ir às suas casas, comer com elas do que tinham (pão, chouriço, presunto, queijo, vinho, uma bela sopa cozinhada num pote de ferro na lareira…), numa mesa de madeira à luz dum candeeiro de petróleo, e que me ofereciam com gentileza, não como paga de nada mas em sinal de agradecimento pela minha presença ali com eles.

Alguma dessa gente esquecida esteve internada no hospital, e muitos outros foram vistos em consulta perto de suas casas. Foi um país a acordar para outro, e este a perceber que afinal queriam que ele vivesse. E a nossa ida contribuiu para estabelecer esse contacto, e dar esse sinal, ao mesmo tempo que estabelecemos uma rede de cuidados que mais tarde evoluiria para os cuidados de saúde primários. Pondo a funcionar também um hospital público, com atendimento contínuo de proximidade, resolvendo os problemas da maior parte dos que nos procuravam, localmente, com uma grande comodidade para eles e um enorme ganho de tempo, e desviando doentes de hospitais maiores e com mais recursos, que seriam excessivos. Foi sem dúvida nenhuma o primeiro passo para um Serviço Nacional de Saúde, que viria a ser criado no papel quatro anos depois e aperfeiçoado daí em diante.

Ao contrário do que eu pensava, foi possível fazer o caminho inverso, começar com pouco e ir progredindo, de baixo para cima, seguindo o modelo criado empiricamente. É que eu não contava com duas coisas: o estado paupérrimo em termos de cuidados de saúde básicos nos territórios do interior, em necessidade absoluta de ajuda, por um lado, e, por outro, o espírito entusiástico e empreendedor da juventude destacada durante alguns anos para fazer aquele serviço. Foi esse entusiasmo que nos manteve unidos, sem controlo ou vigilância de ninguém, empenhados afinal  em fazer aquilo que todos gostávamos de fazer: ser médicos. O trabalho de enfermaria, as consultas, os procedimentos na urgência, as visitas domiciliárias, faziam parte desse trabalho, a que não éramos realmente obrigados mas que víamos bem ser muito necessário por parte de quem nos rodeava. Foi muito gratificante sentir essa necessidade e sermos capazes de nos organizar de modo a satisfazê-la, da melhor maneira que nos foi possível. E foi sem dúvida um privilégio ter podido viver esse tempo, de aventura, ilusão e realização, em que crescemos como médicos e como pessoas. Às vezes perguntam-me se seria bom haver outra vez serviço médico à periferia, e eu respondo: “Não, já não faz falta. Agora o que é preciso é que o Serviço Nacional de Saúde continue, sem perder o entusiasmo que já teve...”.

In Número 16 da Newsletter da Cirurgia C, Serviço de Cirurgia C, Hospital Geral (Covões), CHUC

O LÍDER

O termo “líder” vem do inglês “leader”, com origem no verbo “to lead”, que significa guiar, dirigir, comandar. É frequentemente confundido com “chefe”, mas as duas palavras não têm o mesmo significado, embora muitas vezes se possam aplicar com justeza à mesma pessoa. E também “liderança”, conquanto signifique a capacidade ou a acção do líder, também pode ser entendida de outra maneira, embora derivando daquelas: quando é exercida por todos os membros dum grupo, sob o estímulo do líder, cada um desenvolvendo as suas capacidades próprias e pondo-as ao serviço da prossecução dos objectivos comuns.

Um líder é reconhecido pelos seus pares, um chefe é-lhes imposto. Seria com certeza desejável que líder e chefe dum grupo coincidissem no mesmo elemento, mas isso nem sempre acontece, muitas vezes porque quem nomeia não é capaz de perceber quem no grupo em questão tem a capacidade de o liderar, outras por não haver mais ninguém disponível. Há anos, numa palestra sobre liderança no Departamento de Formação Contínua aqui do Hospital, o prelector começou por perguntar: “Quem é que se acha um líder?” Na assistência apenas dois levantaram um dedo. E ele continuou, ignorando-os: “É assim, quem é líder não se apresenta como tal, os outros é que o apontam”. Quer dizer, um líder é o membro dum grupo que tem a capacidade reconhecida pelos seus companheiros de os influenciar, fazendo-os eventualmente mudar de opinião e seguir a sua, para além de os conseguir incentivar no trabalho e na procura de soluções para os problemas do conjunto. É quem, na verdade, cria as condições para que o grupo avance, o que traça caminhos e ajuda a rasgá-los; o chefe limita-se a segui-los, conduzindo os outros. Por isso o líder não é forçosamente o que vai à frente, ou o que sabe mais, ou o que faz mais e melhor; pode até ir atrás, orientando os companheiros, estimulando-os, permitindo que os mais rápidos vão à frente e os mais lentos os sigam com ânimo e sem desistirem. Nas palavras de Nelson Mandela, um líder incontestável: “Um líder é como um pastor. Fica atrás do rebanho, deixando os mais rápidos irem à frente, seguindo depois os outros, não percebendo que durante o tempo todo estão a ser dirigidos da rectaguarda”.

Um aspecto muito importante do líder é esse, o de conseguir que os mais aptos do grupo que lidera se mostrem como tal e sejam colocados nos lugares certos para terem o melhor desempenho que conseguirem, em benefício de todos. A brilhante personagem televisiva do “eu é que sou o presidente da Junta”, além de risível, exemplifica claramente o que um líder não deve ser. Recentemente, num concurso para o lugar de topo da carreira médica, o júri perguntava ao candidato, já director de Serviço há vários anos, por que razão tinha várias ajudas numa dada intervenção cirúrgica mas nela não tinha sido nunca cirurgião. A resposta foi: ”Porque há no meu Serviço quem a faça melhor do que eu”. É a atitude que se espera dum líder.

“Ao dar mais poder a outros, um líder não diminui o seu poder, em vez disso pode estar a aumentá-lo - especialmente se toda a organização tiver melhor desempenho”, palavras da Prof. Rosabeth Kanter, da Harvard Business School. E o mundialmente conhecido Steve Jobs dizia: “O meu trabalho número 1 na empresa é certificar-me que os trabalhadores no topo são realmente os melhores. Se assim for, tudo o resto vai resolver-se por si mesmo e isso reflecte-se em toda a organização”. No século XVI Nicolau Maquiavel escrevia, no seu extraordinário ensaio “O Príncipe” (na verdade sobre liderança): “O primeiro método para avaliar a inteligência de um governante é olhar para os homens que reuniu à sua volta”. Isto é, o “presidente da Junta” escolhe os com menos qualidade que ele, para poder sobressair no meio deles; o líder escolhe os melhores, até melhores que ele, para fazer sobressair a sua obra.

Não é sempre líder o mais carismático, o que melhor fala, o que desperta mais interesse, fazendo que individualmente cada um queira ser como ele. Esse pode não passar dum chefe palavroso e com ar convincente. O líder reconhece-se pelos resultados que o grupo que lidera alcança, de acordo, naturalmente, com as circunstâncias e os elementos que o constituem. É aquele que faz com que os seus colaboradores se excedam no trabalho, façam o que gostam e o que não gostam mas é preciso que façam, com satisfação e sem se aperceberem sequer disso, envolvidos nos objectivos do grupo a que pertencem e que ele lidera. Truman (presidente dos EUA) fazia notar que “a liderança é a capacidade de conseguir que as pessoas façam o que não querem fazer e gostem de o fazer”.  Por isso se diz atrás que a liderança é mais do que o líder faz, ela é na verdade também exercida pelo grupo que ele lidera e sob o seu estímulo. Andrew Carnegie (magnata do aço do início do século XX e que se tornou num dos homens mais ricos do mundo) afirmava: “Ninguém será grande líder se quiser fazer tudo sozinho, ou ter todos os louros por o ter feito”.

O conceito de liderança define uma influência exercida sobre os outros que permite incentivá-los a trabalhar com entusiasmo por um objectivo comum. Embora dependa directamente do líder, este não deve ser considerado como parte única no processo, sendo que os liderados também nele participam, desenvolvendo a sua acção de forma eficiente. A liderança implica uma empatia criada entre o líder e os liderados, pela qual estes o acompanham sem esforço aparente, compreendendo-se todos emocionalmente, sentindo da mesma maneira. É, pois, totalmente diferente de simplesmente mandar. Essa empatia, que se traduz numa espécie de cumplicidade, é biunívoca, o líder não desrespeitando ou violentando os seus companheiros de grupo, comungando com eles dos seus anseios, das suas dúvidas, dos seus entusiasmos, conquistando-os desse modo para sua liderança e obtendo assim os melhores resultados. A prepotência, às vezes pecha dalguns chefes, que abusam da autoridade que lhes foi conferida, não é apanágio dos líderes. Dizia Jean de La Bruyère que “os lugares de chefia fazem maiores os grandes homens, e mais pequenos os pequenos homens”. O nosso povo diz: “se queres conhecer o vilão, mete-lhe um caco na mão…”.

Paralelamente ao respeito e consideração pelo seu grupo, o líder tem de ter a capacidade de ouvir e aceitar as críticas que de dentro dele lhe façam, tendo-as em consideração e discutindo-as, interagindo assim com os companheiros que o têm como líder. Mais uma vez, alguns chefes “não se dão ao luxo” de o fazer. Mas, de novo segundo Mandela, “os líderes sabem bem que a crítica construtiva no seio das estruturas da organização, por mais agressiva que seja, é um dos métodos mais eficazes de resolver problemas internos”. Essa interacção é muito importante para os resultados conseguidos pela liderança. De acordo com o economista Prof. Robert Townsend, “a maioria das pessoas nas grandes empresas são geridas, não lideradas. São tratadas como pessoal, não como pessoas”, por chefes que não são, obviamente, líderes e, por isso, a liderança nesses casos não existe.

O líder é o estímulo, mas é também o refúgio e a esperança do grupo nos momentos difíceis. É o elemento a quem os outros se acolhem e a quem recorrem naturalmente perante as dificuldades sentidas colectivamente. É aquele de quem os outros esperam que os conduza pelo meio dos escolhos e encontre um caminho de saída. No dizer de Napoleão Bonaparte, “um líder é um vendedor de esperança”. “O líder acredita e faz acreditar” (Rui Nabeiro).

A capacidade de liderança é inata, é própria de quem é líder, não pode ser adquirida, mas pode ser treinada e melhorada, como uma competência. Por isso é razoável haver tantos artigos, palestras, opiniões expressas sobre ser líder e liderança. Tudo isso chama a atenção para a sua importância nas organizações, permite perceber a diferença entre ser chefiado e ser liderado, e leva a que quem tem condições de liderança o possa assumir em plenitude. Muitas vezes são as circunstâncias que fazem um líder mostrar-se como tal, e são elas sobretudo, no seu tempo e no seu modo, que “criam” lideres, muito mais que quaisquer cursos de liderança. Não é que estes sejam inúteis, servem sem dúvida para que quem o é possa melhorar e aproveitar as suas capacidades, mas também para os outros perceberem como podem e devem seguir um líder, contribuindo positivamente para sua liderança sem se anularem nela.

Há, por vezes, dentro duma organização, um ou vários líderes que não querem assumir funções de chefia, por não pretenderem essa responsabilidade formal, mantendo-se como líderes informais; funcionam então frequentemente, até de modo involuntário, como guardiães das expectativas do grupo e contribuem para a sua coesão. Enquanto que há quem, sem ser líder, se ponha em bicos dos pés para chefiar. Como atrás se disse, o desejável é que chefe e líder coincidam nas mesmas pessoas.

Finalmente, de tudo o que fica dito sobre as qualidades gerais que um líder tem de ter para o ser, compreende-se, porque as pessoas não são todas iguais, que haja diversos tipos de líder, e de liderança, de acordo com a personalidade de cada um e as suas circunstâncias e as do grupo onde está inserido.  Poderemos ter, assim, liderança autocrática, democrática ou liberal. E perfis diferentes para os próprios líderes, como: carismático, exigente, autocrático, liberal, visionário, democrático, treinador, burocrático, transacional. Seja como for, o líder e o exercício da liderança são definidos do modo enunciado atrás, e avaliados sobretudo pelos resultados do colectivo liderado em questão. Por vezes é visível a acção do líder durante a sua actuação, com líderes mais carismáticos, noutras ela só se torna evidente quando ele se vai embora e a liderança desaparece. Segundo Lao Tsé, “quando o líder efectivo dá o seu trabalho por terminado, as pessoas dizem que tudo aconteceu naturalmente”. Até parece que ele não fazia falta…

Carlos Costa Almeida

In Newsletter da Cirurgia C, Número 15, 31 de Dezembro de 2017. Serviço de Cirurgia C, Hospital Geral (Covões) - CHUC

INVENÇÕES E INOVAÇÕES

É perceptível  a diferença entre “invenção” e “inovação”. A invenção assenta num princípio totalmente novo, original, que não existia  antes. Inovação é uma melhoria ou uma nova aplicação, eventualmente dum tipo diferente, de algo já antes descrito e inventado.

Invenções clássicas são, por exemplo, a roda e a pólvora. Quanto à Medicina, ela tem progredido com algumas invenções, mas sobretudo com inovações. Uma das invenções mais básicas, mais fundamentais para a medicina tal como a praticamos hoje, e que por isso passa despercebida quando se fala em grandes avanços tecnológicos nessa área, é a agulha oca, ou agulha de injecções.  É tão vulgar que quase pensamos sem querer que terá existido sempre...  Pois não existiu, claro, houve um momento em que foi inventada. E se pensarmos que foi por um médico, enganamo-nos.

No século XVII (1628) William Harvey descreveu a circulação sanguínea como ela é, publicando em Frankfurt o resultado dos seus estudos num trabalho intitulado Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus (em português Um exercício anatómico sobre o movimento do coração e vasos sanguíneos em animais). Anos mais tarde houve dois outros ingleses, inteligentes, curiosos pelo mundo que os rodeava e a sua explicação científica, que, sem terem nada que ver com medicina, leram esse trabalho de Harvey. Foram eles Sir Christopher Wren, arquitecto, físico e astrónomo, que dirigiu a construção da Catedral de S. Paulo, em Londres, bem com a reconstrução da “city” londrina após o fogo que quase a consumiu por completo, e um seu amigo, o bem conhecido físico e químico Robert Boyle. Dessa leitura perceberam como se realizava a circulação do sangue, do coração para o coração, pelas artérias e pelas veias, e, raciocinando sobre isso, pensaram que seria possível introduzir algo nela artificialmente, sem seguir o trajecto normal a partir do intestino, pela absorção. E resolveram, com entusiasmo, testar essa hipótese. Para isso serviram-se dum cão, a quem expuseram uma veia superficial e nela introduziram um tubo oco (base duma pena de ganso), pelo qual injectaram uma solução de ópio, usando uma bexiga de animal para forçar a entrada do líquido.

O ópio era fumado e desse modo conheciam-se os seus efeitos, e como era preciso uma prova de que o que era introduzido directamente na veia seguia o caminho sanguíneo normal, esperava-se que tais efeitos se manifestassem no animal. E foi isso que aconteceu: aquele cão foi, assim, o primeiro “pedrado” por via endovenosa!

Wren e Boyle escreveram a experiência, publicaram-na, e continuaram as suas vidas longe da medicina, deixando para ela uma ideia brilhante. Mas como tantas vezes acontece a quem está à frente do seu tempo e não é compreendido, essa ideia não foi aproveitada. Só no século XIX ela foi recuperada, primeiro para administração subcutânea de líquidos, através dum tudo oco com um trocarte aguçado dentro, e depois com a inovação das agulhas metálicas pontiagudas para injecções subcutâneas, intramusculares e endovenosas, com o uso de seringas, surgindo depois a inovação dos sistemas tubulares de administração intravenosa. As seringas já existiam no tempo  dos romanos, serviam para introduzir líquidos em espaços limitados, e foram sendo modificadas e aperfeiçoadas ao longo dos tempos, por sucessivas inovações. A seringa de vidro, na forma como hoje a conhecemos, apareceu em meados desse século.

Pode-se dizer que a agulha oca abriu o caminho à medicina moderna, quer do ponto de vista diagnóstico, quer terapêutico. Punções as mais variadas, cateteres de todos os tipos, não existiriam sem ela. Ligada ao aparecimento dos cateteres,  outra invenção foi o cateter de balão para embolectomia. E os balões para angioplastia, depois com a inovação do stent que fica no local após a plastia arterial.

Do ponto de vista imagiológico há inúmeras inovações, a partir da invenção que foi a radiografia. Também nas técnicas cirúrgicas as inovações vão aparecendo, muitas delas baseadas nas inovações tecnológicas cada vez mais frequentes, muitas delas motivadas pelas necessidades sentidas pelos cirurgiões na sua prática. E tem havido translação de técnicas dumas áreas cirúrgicas para outras, levadas a cabo por cirurgiões com uma experiência ampla, dumas e doutras.

Uma inovação cirúrgica importante, que correspondeu na realidade a uma mudança de paradigma, foi, às clássicas intervenções de ressecção, de remoção do que está doente, se terem juntado intervenções planeadas de acordo com a fisiologia, e a fisiopatologia das doenças em causa, de modo a, através de alterações anatómicas, se poder recuperar, ou modificar, uma função. Foi uma inovação conceptual, que trouxe o que podemos chamar “cirurgia fisiológica”, de que são exemplos a cirurgia do refluxo gastroesofágico e a cirurgia metabólica e da obesidade.

Thomas Fogarty, o inventor do cateter de embolectomia, diz que “os inovadores quebram regras e vão contra o que está estabelecido”. Na verdade, é sabido que se fazem coisas extraordinárias, em termos de novidade e mudança, fora das guidelines. O que não impede que estas se devam conhecer, e sobretudo os princípios e os trabalhos que a elas levaram. Precisamente não se pode ignorar o conhecimento destes se quisermos tentar fazer diferente. Mas o seguimento cego de protocolos, por quem só sabe fazer duma maneira e faz sempre igual, não conduz seguramente à inovação e ao progresso.

Finalmente, uma chamada de atenção para que o que é novo não é sempre bom, ou melhor.  Devemos ter um espírito aberto para as inovações, mas ao mesmo tempo crítico, capaz de avaliar os prós e os contras, e sem querer forçosamente seguir a novidade apenas para sermos “modernos”.  Há sempre um tempo para se afirmar a validade duma inovação, ou para a infirmar. Esse tempo de espera avaliadora vale nos dois sentidos: para se dizer que é válida e se deve passar a usar, ou para se chegar à conclusão que não traz vantagens e por isso se deve abandonar. Lembremo-nos que nem tudo o que é inovação funciona bem logo de início, às vezes a ideia é boa mas a sua aplicação na prática demora a aperfeiçoar-se, e há que aguardar, ou procurar, esse aperfeiçoamento, sem a falta de paciência de a recusar precocemente, não lhe dando a oportunidade de se vir a afirmar.

Carlos Costa Almeida

In Newsletter da Cirurgia C, Número 14, Novembro de 2017 (Serviço de Cirurgia C, Hospital Geral-CHUC)

Cidades que crescem com a Saúde, Saúde que decresce com a cidade

“Coimbra já não tem tamanho, não vale a pena...!”

Ouve-se e lê-se a cada passo nesta cidade que Coimbra não tem tamanho para ter tantas instituições de saúde como tem. Ou melhor, como teve. Felizmente que há quarenta anos atrás Bissaya Barreto não pensava assim, e com ele outros homens de visão – entre eles o recentemente falecido Dr. Viriato Namora -, que idealizaram e ergueram, já contra a vontade de alguns coimbrinhas da altura, o Centro Hospitalar de Coimbra (CHC). A acrescentar ao Hospital da Universidade, não em vez dele ou contra ele. Como mais um argumento, e poderoso, para a Saúde em Coimbra. Que não prejudicou o HUC, antes levou indirectamente, por comparação das condições na altura entre ambos, à construção do seu actual edifício, construído com o CHC em pleno funcionamento. Passou a haver dois hospitais centrais, para além dum hospital especializado, escolas de enfermagem, institutos de investigação, escolas ligadas à saúde, muitos médicos e muito outro pessoal de saúde e, claro, muitos doentes. O que acabou por levar Coimbra a merecer o título de “capital da Saúde”. Foram sem dúvida Bissaya Barreto e os seus colaboradores quem lançou as raízes para que isso pudesse um dia tornar-se realidade. Quarenta anos depois tudo agoniza… porque não vale a pena…

Coimbra tem 150.000 habitantes (se contarmos com a margem esquerda, embora alguns coimbrinhas não a incluam ou, pior, achem que são só “arredores”...), deixou de ser a terceira cidade do país em população, que nela tem vindo a diminuir. Vive da Universidade (com 25.000 alunos), que tem sofrido o embate doutras universidades recentemente criadas, e da Saúde. Esta tem visto a sua capacidade instalada ser posta em causa, e progressivamente reduzida, por se achar que com a cidade a diminuir de tamanho a Saúde também tem de diminuir. A cidade não merece tanta capacidade instalada… para pouca gente…. Não vale a pena…

Cambridge, cidade universitária de Inglaterra com 124.000 habitantes (menos 26.000 que Coimbra), dos quais também 25.000 são estudantes da Universidade fundada em 1209, a quarta mais antiga do mundo, por onde passaram e trabalharam 37 prémios Nobel. Sem grande comércio, vive sobretudo da sua Universidade e da Saúde. Indústria, apenas a ligada directamente à investigação universitária, em especial no campo informático e bioquímico. Tem três grandes hospitais públicos e vários privados, e um campo de saúde recheado de escolas e de muitos institutos nessa área, que atraem gente de todo o mundo, médicos, investigadores, doentes, servidos por uma grande rede de hotéis e bons transportes (entre eles um aeroporto). A apenas 80 km da capital, Londres, com 14 milhões de habitantes e 73 hospitais. Um terceiro foco de rendimento da cidade é o turismo, tal como acontece com a sétima cidade universitária mais antiga do mundo: Coimbra.

Rochester, no Minnesota, Estados Unidos da América, tinha apenas 13.700 habitantes em 1920 quando foi lá criada a Clínica Mayo, hoje uma das mais prestigiadas instituições de saúde do mundo. Actualmente a cidade tem 106.000 habitantes, com dois grandes hospitais gerais e vários especializados, num total de 2.100 camas e 33.000 trabalhadores só no campo clínico. A cidade cresceu com a Saúde e vive exclusivamente dela, com os profissionais e doentes que se deslocam de todo o mundo para lá trabalharem, aprenderem e tratarem-se, e de tudo o que está com ela relacionado. Para os habitantes da cidade, um dos hospitais da Clínica tem uma ala exclusivamente reservada.  

Quer dizer, algumas cidades crescem com a Saúde, juntam esforços, recursos económicos, tecnológicos e humanos, conhecimento (42 % da população de Cambridge tem formação superior), know-how, hospitais e doentes, para poderem ser verdadeiras “capitais da saúde”, com tudo o que isso traz de bom para as próprias cidades e seus habitantes. Coimbra, pelo contrário, querem que definhe acompanhando a sua diminuição de tamanho, pretendem que a Saúde se reduza ao nível da sua baixa de população, dizendo que não vale a pena ser maior do que o tamanho cada vez menor que tem...  Numa espiral descendente que não augura nada de bom!

Mas se houve em Coimbra gente grande que soube prever e projectar o futuro, esperemos que volte a haver. Em tempo útil, antes que a cidade se torne em apenas mais uma capital de distrito deste país, com a Saúde correspondente.

Carlos Costa Almeida

Cirurgião, Professor da Faculdade de Medicina de Coimbra

In Diário de Coimbra, 3 de Outubro de 2017, pág. 14

GUIDELINES E CONSENSOS

Carlos Costa Almeida

Guidelines, linhas de orientação, orientações, directrizes, são sinónimos que significam indicações compiladas por alguém no sentido de tornar a execução dum procedimento mais fácil, por mais automática e sem exigir tanto esforço de decisão, e mais igual sejam quais forem os intervenientes, seguindo todos essas mesmas indicações, admitindo-se também que assim se possa obter maior qualidade. Em medicina, orientações clínicas são guidelines estabelecidas em geral para alguns aspectos de diagnóstico, terapêutica ou follow-up específicos nalgumas patologias, habitualmente por serem mais complexos, ou saídos duma discussão recente ou estarem ainda sujeitos a  alguma.

Desde sempre houve guidelines em medicina, a forma de se chegar a elas é que mudou. Durante milhares de anos assentaram na tradição, ou em argumentos da autoridade e da experiência de médicos de renome, que as redigiam, e impunham (magíster dixit), e eram entendidas a partir daí quase como uma bíblia pelos seus vindouros, até que surgiam outras, doutras proveniências, sobre os mesmos temas, que as alteravam ou até totalmente contrariavam. Mas hoje vivemos na época da medicina baseada na evidência, e embora esta não seja a melhor tradução de “evidence-based medicine” todos a entendemos correctamente. Já não bastam opiniões pessoais, mesmo que vindas de profissionais muito experientes e sabedores, há que fazer estudos e avaliar resultados do ponto de vista estatístico para lhes encontrar o significado que permita tirar conclusões científicas.

O conhecimento médico procura ser hoje o mais científico possível, embora sem descartar, naturalmente, a arte que a prática médica também implica. Para além da investigação científica, de base experimental e laboratorial, recorre-se actualmente a conhecimento científico baseado em avaliações estatísticas de grandes grupos de doentes, ou a revisão de múltiplos trabalhos científicos sobre o mesmo tema realizados de forma considerada adequada, e é a partir  desse conhecimento científico que nalgumas situações são elaboradas guidelines.

Quem as elabora? Qualquer um o pode fazer, recorrendo aos mesmos conhecimentos disponíveis para todos, mas em geral são grupos de profissionais, de sociedades científicas, capítulos de sociedades mais ligados ao tema em debate, associações de médicos. Admitindo que actualmente as guidelines procuram sempre uma base científica, o valor intrínseco de cada uma está, no entanto, muito dependente da sua origem, de quem as elaborou, por um lado, e, por outro, da forma como se chegou a ela, e a nenhuma se pode atribuir um valor absoluto e indiscutível. Aliás, uma orientação é isso mesmo, serve para orientar, e não implica uma obrigatoriedade estrita no seu cumprimento. É uma ajuda, todos devemos ter conhecimento das que dizem respeito à nossa actividade, mas não são um protocolo que se tenha de seguir sempre rigorosamente. Em primeiro lugar, porque podem variar segundo a sua autoria, daí a importância de se saber a sua origem e a preocupação cada vez maior de instituições médicas de relevo quererem ter as suas, bem como de organizações governamentais nos vários países, que as elaboram, através de reconhecidos peritos convidados para o efeito, para terem presumivelmente uma maior garantia de qualidade. Exemplo disso, e louvável, é a nossa Direcção Geral de Saúde e as várias orientações clínicas que vai produzindo. Depois, para além de variarem segundo os conhecimentos, a experiência e a capacidade de quem as faz, podem variar com o tempo, são sempre datadas, é preciso serem substituídas de vez em quando. E um problema, por exemplo, é saber quando já deviam ter sido substituídas e ainda o não foram.

Há, frequentemente, a tendência para pensar que o que é científico, ou foi obtido por métodos científicos, é certo e está para além de qualquer dúvida ou discussão. E esta é uma ideia errada e que pode ser perigosa. Porque o que caracteriza, na realidade, a ciência é a sua incerteza! A ciência está em constante evolução, progride continuamente pela investigação, na procura da verdade. Mas o que hoje parece verdade amanhã pode não ser, e ser até errado. É nesta incerteza na procura que reside o valor e o interesse da ciência, como algo que nunca está esgotado. Algo que, por exemplo, não se pode resumir a uma simples orientação... Não que elas não devam existir, devem com certeza, para simplificar, lembrar, estandardizar, tornar mais eficiente o conhecimento que cada um tem do assunto em questão, mas sem que se pretenda que substituam esse conhecimento! Não se podem diagnosticar, tratar, seguir, doentes apenas por guidelines, sem estar dentro da respectiva patologia; mas é importante conhecê-las e aplicá-las, percebendo eventualmente quando há que fazer algo diferente, de acordo com o que se sabe do assunto e do doente em causa.  É frequente dizer-se com propriedade que muita coisa boa se pode fazer conscientemente fora das guidelines – mas desde que se conheçam, acrescento eu...

Nalguns problemas médicos sem consenso no que respeita à etiologia, etiopatogenia, diagnóstico, terapêutica ou follow-up, com dúvidas e discussão em curso, recorre-se por vezes a reuniões chamadas de consenso. Juntam-se peritos da área em apreço que, em conjunto, baseados no conhecimento científico de que se dispõe no momento, se manifestam sobre o assunto. Esses consensos correspondem, pois, a opiniões assentes em dados científicos e procuram traduzir o estado da arte na matéria em questão, podendo levar mais tarde à criação de guidelines. Como em qualquer consenso, não é forçoso que os membros do grupo constituído estejam todos de acordo, e não se atinge por votação em que os que são a favor sejam em maior número que os que votam contra: é necessário é que haja uma maioria a favor e os outros não sejam contra.

 

Tratando de problemas relacionados com a investigação científica, e dada a incerteza que caracteriza a ciência, ainda mais em questões que, por definição da necessidade de consenso, não estão bem estabelecidas, também há necessidade da revisão periódica destes consensos, embora talvez menos vezes que das orientações clínicas. E também o seu peso científico está relacionado com o peso individual de quem integrou o grupo de consenso, e a forma como foi atingido, podendo até haver conclusões diferentes de grupos diferentes, na mesma altura e sobre a mesma matéria.

Consensos médicos são, pois, afirmações científicas sobre determinados assuntos feitas por conjuntos de peritos que se pretendem representativos da comunidade científica, e que se crê traduzirem o que a evidence-based medicine nos diz no momento em que elas são feitas, nomeadamente envolvendo investigações específicas a decorrer. Correspondem a imagens da realidade médica, necessariamente datadas mas que terão sempre, naquela data, de ser tomadas em conta na prática médica.

Finalmente, de notar, porque não infrequente, o facto de um consenso científico que se formou sobre um determinado assunto poder ser extrapolado para fora da ciência e usado como argumento ou força de pressão numa discussão doutro cariz, ou para basear uma qualquer teoria doutro tipo, noutro contexto, por exemplo social, económico ou político, inclusivamente esquecendo-se o seu carácter necessariamente incerto e sujeito a mudanças. E do mesmo modo ao contrário, isto é, a falta ainda de consenso científico pretender ser tomada como a sua ausência definitiva e irrevogável.

 

Guidelines e consensos constituem, assim, parte integrante da medicina baseada na evidência, e têm de ser compreendidos, valorizados e utilizados como aquilo que são.

In Número 12 da Newsletter do Serviço de Cirurgia C, Hospital Geral (Covões) - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

António Arnaut, os médicos e a Saúde no seu tempo

Carlos Costa Almeida

Nasci como cirurgião ao mesmo tempo que o Serviço Nacional de Saúde, e temos feito juntos o nosso caminho. Por isso António Arnaut sempre fez parte do meu imaginário enquanto especialista hospitalar, ele e a sua equipa, eles e alguns que os antecederam lançando bases e ideias, e muitos que, do seu partido ou doutros, lhes souberam dar continuidade. Até hoje. 

Mas mal imaginava eu, no Verão quente de 1975, jovem médico terminando o internato policlínico e enviado para o primeiro Serviço Médico à Periferia, a importância de que esse Serviço se iria revestir na organização sanitária do nosso país. Nessa altura achava – e a lógica, apesar de tudo o que depois se passou, continua a parecer-me presente – que seria apenas populismo enviar médicos inexperientes para zonas sem cuidados médicos organizados, em vez de criar verdadeiros hospitais periféricos, povoando-os com especialistas, e só depois lá colocar médicos em fase de aprendizagem. Mas não contava com duas coisas: o estado paupérrimo em termos de cuidados de saúde básicos nos territórios do interior, em necessidade absoluta de ajuda, por um lado, e, por outro, o espírito entusiástico e empreendedor da juventude destacada durante alguns anos para fazer aquele serviço. Sem dúvida que foi um pontapé de saída que ajudou a gizar mais tarde o SNS, depois de levar de imediato saúde a quem dela muito necessitava.

E o SNS não seria o que é sem as Carreiras Médicas, já que foi por elas que os tais hospitais periféricos se foram organizando e povoando com especialistas, que jovens médicos passaram a ir para lá continuar a sua aprendizagem, supervisionados, e que, assim, na realidade se estabeleceu o que a mim me parecia, em 1975, ser o primeiro passo a dar. As Carreiras, a que dediquei uma boa parte da minha vida, constituíram uma estrutura hierarquizada baseada na competência e na experiência, reconhecidas e avaliadas, e foram o suporte para que no SNS se possa ser tratado com igual qualidade em qualquer parte do país.

Não há dúvida que o Dr. António Arnaut, hoje um amigo, esteve sempre presente na Saúde portuguesa depois de ter tido a coragem de fazer promulgar a lei do Serviço Nacional de Saúde. Nunca o abandonou, seguindo de perto o seu estabelecimento e crescimento, com a participação e o entusiasmo doutros políticos e de muitos profissionais que o tomaram como deles e nele se empenharam. E diga-se que é com orgulho que me incluo, com tantos colegas, nesse grupo, um grupo vasto que contribuiu para fazer do SNS português um dos melhores serviços públicos de saúde do Mundo.

Associação Portuguesa dos Médicos de Carreira Hospitalar,

in António Arnaut, Fotobiografia, 2017, ed. MinervaCoimbra

O “CURRICULUM VITAE”

Carlos M. Costa Almeida

O «Curriculum vitae», com aquilo a que se tem chamado a sua «discussão» (avaliação), constitui, nos nossos concursos como, em boa verdade, nos dos outros países, uma peça fulcral.

«Curriculum vitae» significa «curso da vida». Tratando-se de um «curriculum  vitae» dum  profissional  da  medicina,  é  óbvio  que corresponderá  ao  curso  da  sua  vida profissional;  por  outras  palavras,  àquilo  que ele  fez,  desse  ponto  de  vista,  até  ao momento  em  que  o  está  a  escrever.

Aceite a definição, é evidente que nele não caberão descrições mais ou menos pormenorizadas do ou dos Serviços onde o autor do «curriculum» trabalhou, a não ser que esse ou esses Serviços tenham sentido alterações, melhoramentos, incrementos, da sua responsabilidade pessoal, para além do seu mero trabalho diário e rotineiro. Essas alterações, esses progressos, por si introduzidos, ou estimulados, sim, farão com certeza parte do seu «curriculum  vitae»; o resto, não. Além disso, poderá ser lícito em termos curriculares realçar que teve oportunidade de trabalhar num local e com profissionais que façam de algum modo uma diferença significativa em relação ao comum dos centros da sua área médica.

As longas e pormenorizadas descrições, de carácter encomiante, do funcionamento dos Serviços, de todo normais, apenas sugerem falta de factos curriculares (isto é, do «curriculum vitae», ou seja, da vida profissional do autor, quer dizer, daquilo que ele realmente fez do ponto de vista profissional, sentindo por isso necessidade de empolar o local onde trabalha para disso obter vantagem pessoal). Digo «apenas» porque quero deliberadamente esquecer a hipótese de o autor do pretenso «curriculum vitae» o utilizar como elemento de adulação dos elementos do Serviço que fazem parte do júri. Esse aspecto, tão conhecido de nós todos, está absolutamente fora do contexto deste artigo.

Também não terão cabimento opiniões sobre maneiras de tratar doentes, sobre técnicas ou tácticas cirúrgicas, ou sobre resultados terapêuticos, a não ser que o autor tenha criado, ou experimentado, algo de inovador nalguns desses campos.

As considerações «psico-filosóficas» sobre a Vida e os seus segredos, sobre a Humanidade em geral e os doentes em particular, sobre o Sistema Nacional de Saúde ou a medicina privada, etc., são também inteiramente descabidas.

O «Curriculum vitae» deve ser exclusivamente a descrição do que o seu autor produziu enquanto profissional, daquilo que mostrou ser capaz de fazer na fase pré-profissional, e ainda, eventualmente, de actividades para-médicas que traduzem conhecimentos científicos, interesse e capacidade de ensinar, de organizar, de criar, de inovar, de fazer. Da avaliação disto tudo, do que ele conseguiu realizar, o júri poderá ter uma ideia do que ele poderá fazer no futuro.

A descrição de factos, que terá em si mesma de ser perfeitamente objectiva, deverá ao mesmo tempo ser feita de maneira que dê uma ideia do trajecto pessoal do autor, tornando evidentes eventuais dificuldades que tenha tido que vencer, para além das que são implícitas na sua actividade.  Estes aspectos são importantes para a apreciação da pessoa cuja vida profissional está a ser analisada, sem que se admita, claro, que um «curriculum vitae» possa ser transformado num romance autobiográfico.

Se os factos em si contam, a maneira como o profissional a ser avaliado os conseguiu realizar também poderá ser importante para se ter uma ideia das suas capacidades. Será de referir, por exemplo, que teve de trabalhar ao mesmo tempo que estudava, por dificuldades económicas familiares; que tem, ou teve, qualquer dificuldade física, ou doença, que lhe tornou o estudo ou trabalho mais penoso que aos seus pares; que enquanto aluno, ou interno, foi obrigado, por razões extra-profissionais, a mudar de estabelecimento de ensino, ou Serviço, mantendo sempre, no entanto, o mesmo bom desempenho; que para fazer um determinado estágio no estrangeiro teve de concorrer com outros à obtenção duma bolsa, a qual lhe foi concedida a ele; etc., etc.

Outros factores extra-científicos, ou antes, para-científicos, importantes para a avaliação do técnico em presença de cujo «curriculum» científico se está, são, por  um lado, o modo como os dados são apresentados, por outro, a ortografia usada.  Erros de ortografia, tal como os de construção de frases, significam uma preparação básica medíocre, sobre a qual, a não ter sido corrigida, dificilmente se virá a desenvolver um verdadeiro grande profissional.

A estrutura dos «curricula vitae» poderá variar, mas, em minha opinião, há uma base que deverá ser mantida, para mais fácil apreciação comparativa. Base estrutural essa que continuará a mesma, seja para que concurso for que ele seja feito. Os factos a valorizar mais é que poderão ser diferentes, consoante o objectivo do concurso em causa.

Os dados serão distribuídos por capítulos, indexados num índice, colocado no princípio ou no fim, e que funciona como um sumário para consulta rápida e global. A maneira como está elaborado diz muito do seu autor.

O «curriculum vitae» deverá começar por um Registo Biográfico, com local e data de nascimento, e filiação.

Seguir-se-á a Carreira Escolar, com o trajecto escolar até à Universidade. Nota final no ensino secundário e de ingresso no ensino superior. Depois, classificação no curso de Medicina, com menção de eventuais prémios ou distinções recebidos, e resultado obtido no exame de seriação para acesso ao internato de especialidade.

Em seguida, Internato: ano comum e formação específica. Onde foram essas duas parte realizadas, datas, classificações, quem era o Director de Serviço e o Orientador de Formação.

Estágios feitos fora do Serviço, eventualmente no estrangeiro. É importante dizer como foram conseguidos: à própria custa, com a simpatia do Director (ou do Orientador, sendo interno), ou concorrendo a uma bolsa de estudo e ganhando-a. E quais os objectivos, enquadrando-os dentro do plano individual de preparação ou de actividade. Bem como quais foram as suas consequências, para o próprio e  para o Serviço onde está inserido.

Actividade Médica Hospitalar: funções desempenhadas (incluindo a de orientador de formação), para além do trabalho de rotina. Eventualmente criação, ou desenvolvimento, de alguma actividade hospitalar. Possibilidade de colaborar nalgum trabalho de ponta, ou de o criar. Funções de chefia ou de direcção de carácter clínico.

Actividade Médica Extra-hospitalar eventualmente existente: funções desempenhadas, experiência conseguida.

Outra Actividade Hospitalar: cargos desempenhados, funções de direcção ou de chefia não clínicas; cursos de gestão hospitalar, de controlo de qualidade ou de revisão de processos; organização de reuniões científicas ou de ensino pós-graduado; ter sido escolhido para integrar comissões ou grupos de trabalho com um fim determinado, no Serviço, no hospital ou a nível nacional, ou para melhorar ou iniciar algo no seu local de trabalho; etc.

Alguma Actividade não médica eventualmente relevante para dar uma ideia do profissional em causa como pessoa.

Concursos da carreira hospitalar: para o grau de consultor, para provimento como graduado sénior. Local e data; classificação, absoluta e relativa, com indicação do número de concorrentes.

Actividade Docente, se a houver: Faculdade de Medicina, Escola de Enfermagem, Escola de Técnicos de Saúde, etc. Funções desempenhadas nessa actividade, e sua duração. O ensino de internos não é sequer de referir, uma vez que faz parte da actividade normal dum especialista hospitalar. Títulos da Carreira Académica, se for o caso.

Actividade de Investigação, quando existe: clínica ou laboratorial, com indicação dos objectivos, colaboradores, meios, locais e datas. Referir se foi admitido num programa doutoral, e se está a desenvolver um trabalho de investigação nesse âmbito, e qual o tema.

Conferências proferidas, onde e quando. Trabalhos apresentados, escritos e orais, com locais, datas, e indicação dos autores, tornando bem clara a posição relativa entre eles do autor do «curriculum» (um trabalho em que se é autor único, ou primeiro autor entre dois ou três, não será com certeza de considerar como um trabalho do Serviço com dez autores...). Poder-se-á fazer um pequeno resumo de cada um, ou dos que se considerarem mais importantes ou originais.

Cursos em que participou, como docente ou discente, bem identificados em relação a quem os levou a cabo, onde e quando, e com relevo para os que tiveram avaliação final, com indicação da sua, se for o caso.

Reuniões Científicas em que tomou parte activa, apresentando trabalhos, participando em mesas redondas, fazendo palestras. Reuniões científicas que organizou ou ajudou a organizar. Reuniões científicas a que assistiu, com indicação do título, local e data.

Actividade Para-médica relevante, como lugares desempenhados na Ordem dos Médicos, ou em outras associações médicas, científicas ou sindicais.

Sociedades  Científicas  a  que  pertence.

Finalmente, no caso de se tratar duma especialidade em que haja técnicas a executar, cirúrgicas ou outras, uma listagem quantitativa parece-me importante. Isto é com certeza discutível, mas quando estão publicados currículos de especialidade chamados mínimos, com carácter quantitativo quase todos, creio que será de apresentar essa listagem. Ela, ao fim e ao cabo, sempre dá alguma ideia da experiência técnica do seu autor. Devo, no entanto, dizer que tal listagem não é habitual noutros países, onde é feita apenas para uso individual ou para orientação interna de cada Serviço, ou ainda para demonstrar experiência numa determinada área específica.

Realmente, se se aceita que um Serviço funciona bem e é idóneo, todos dentro dele deverão ter experiência suficiente na respectiva especialidade e consoante o seu grau de diferenciação. O problema é que no nosso País, cheio de originalidades, as coisas não se passam sempre assim... Por exemplo, foram publicados pelo Ministério da Saúde currículos de especialidade mínimos elaborados pela Ordem  dos Médicos, através dos seus colégios; portanto, se um interno acabar o seu internato de formação específica e apresentar o «curriculum vitae» sem listagem das intervenções em que tomou parte, terá de se acreditar que cumpriu nesse campo o estabelecido por lei e pela Ordem dos Médicos. Mas, ao mesmo tempo, admite-se que muitas vezes não é possível cumprir esses currículos em todos os seus pormenores em Serviços considerados idóneos. Logo, admite-se «a priori» que um interno pode não o ter cumprido integralmente… e haverá, por isso, que avaliar possíveis implicações desse facto.

Como documentos finais, apenas se deverão incluir declarações escritas do Director de Serviço, e eventualmente do Orientar de Formação ou doutros profissionais que o queiram fazer, ou outros documentos abonatórios. Nunca o diploma de curso, ou de inscrição na Ordem dos Médicos, ou a declaração do Hospital em como é assistente hospitalar, ou assistente graduado, ou sénior, etc. Isso são redundâncias que apenas servem para fazer volume.

E um «curriculum vitae» não se deve avaliar pelo número de páginas, pelo peso, pela organização do Serviço onde o autor trabalha (se isso não for da sua responsabilidade), ou pelas suas opiniões sobre técnicas cirúrgicas inventadas por outros, ou sobre a saúde em Portugal. Deve-se avaliar estritamente pelo que o seu autor fez. E pela maneira clara, límpida, lógica, inteligente e objectiva como o expuser.

Carlos Costa Almeida

Director de Serviço de Cirurgia do CHUC - Hospital Geral (Covões), Professor da Faculdade de Medicina de Coimbra.