A PIOR CRISE NÃO É A FINANCEIRA

O nosso país vive mergulhado numa crise financeira para a qual, afirmemos sem qualquer peso na consciência, nós todos pouco ou nada contribuímos. Trabalhámos, exercemos a nossa profissão, ganhámos dinheiro, gastámos, pagámos impostos, alguns pediram dinheiro emprestado aos bancos (que é para isso que servem os bancos) e estão a pagá-lo. Incomoda-me ver como se pretende agora estender os erros cometidos por quem governa, aqui e por essa Europa comunitária fora, aos respectivos povos, incluindo o nosso, quando estes se limitaram a viver conforme as condições que lhes eram proporcionadas. Procura-se criar uma espécie de remorso colectivo, um sentimento de culpa, perfeitamente despropositado e sem razão de ser, que pretende apenas desviar atenções de quem tem realmente toda a culpa.

É lamentável tentar demonstrar que a crise financeira que se estabeleceu no nosso país deriva de os portugueses terem vivido razoavelmente bem durante umas duas dezenas de anos, em casas bem cuidadas e com bom aspecto, boas estradas, uma educação aceitável e uma saúde das melhores da Europa e do Mundo. Falar sequer nisso é uma falácia completa, e que, não inocente, pretende apenas louvar e perpetuar a situação agora criada, cá e internacionalmente, que corre manifestamente a favor de alguns poucos e, portanto, em desfavor da maioria. E classificar Portugal como um país que só pode existir no terceiro mundo. E não o é, seguramente.

A verdade indesmentível é que o Serviço Nacional de Saúde, como serviço do Estado aos seus cidadãos, foi criado e funcionou bem com um gasto mínimo durante três dezenas de anos. E digo mínimo porque, embora consumisse cerca de 10 por cento do PIB (dentro da média dos países da Europa da CEE), era o que em valor absoluto gastava menos, muito abaixo dos outros. E com uma qualidade muito próxima da dos melhores. Mas há uma meia dúzia de anos um ministro resolveu que havia que modificar tudo isso, e modificou. A desculpa apresentada foi a sustentabilidade económica – segundo ele, em perigo. Acontece que, contrariamente às intenções anunciadas, passado este tempo a despesa com a Saúde é cada vez maior. E a qualidade deteriorou-se, e agrava-se a cada momento que passa, desorganizou-se a estrutura profissional hospitalar, com uma desierarquização que limita o desempenho das equipas, lhe baixa o nível e o torna por isso mais caro, para além de emperrar inevitavelmente a formação, actual e, sobretudo, futura. Isto paralelamente a ser tornado crescentemente mais difícil o acesso dos doentes aos cuidados de saúde. Mas detenhamo-nos por um momento nas condições hospitalares que ajudam a explicar todos estes factos.

A empresarialização dos hospitais inventada e posta em execução pelo ministro Correia de Campos levou de imediato à desvalorização e inoperabilidade das carreiras médicas, na prática à sua destruição, pese embora os concursos que vai havendo para os resistentes. Concursos sem qualquer repercussão prática, uma vez que os lugares de chefia – que devem forçosamente ser também de orientação técnica e direcção científica – têm sido entregues a quem calha, por razões não ligadas aos conhecimentos médicos, provas dadas, capacidade profissional, e só por acaso estão atribuídos a quem deveriam estar.

Esse desprezo administrativo pela competência profissional dos médicos vai ao ponto de se contratarem recém-especialistas pelo dobro ou o triplo do ordenado dos que estão no topo da carreira, mesmo que alguns destes estejam encarregados dos respectivos Serviços. Quer dizer, os responsáveis ganham metade ou um terço do que os mais jovens, que eles próprios ajudaram a formar, ganham. Para além disso, a dita empresarialização permitiu que alguns médicos, por razões obscuras (para dizer o menos), saíssem das carreiras e fizessem um contrato individual de trabalho, no mesmo hospital e para as mesmas funções, por valores milionários, quando outros permaneciam nas condições monetárias anteriores.

A desestruturação dos hospitais, entregues aos serviços administrativos, permitiu a destruição de Serviços e a contratação e subcontratação ad hoc de profissionais, à tarefa ou à peça, com “objectivos de produção”, sem qualquer interesse ou proveito na formação e na actividade científica, estas fundamentais nos hospitais enquanto escolas médicas profissionais responsáveis pela criação e manutenção de bons profissionais.

É evidente que todas estas aberrações, em muitos casos exemplo de má gestão e prepotência, senão nepotismo e favorecimento pessoal (termos caros para “amiguismo”), não poderiam dar bom resultado. E não deram, e a situação de catástrofe que se vice actualmente na Saúde, a ser afastada dos doentes, com um défice financeiro monumental e rapidamente crescente, e uma qualidade cada vez mais periclitante, a elas se deve em grande medida. Para além do despesismo administrativo, com a miríade de administradores que invadiram os hospitais e com os gastos sumptuários correspondentes, em invenções informático-administrativo-electrónicas, muito interessantes e modernas com certeza mas que sobejam a quem, com pouco dinheiro disponível, só queria tratar doentes.

Não sei se a reforma implementada na Saúde visava estes maus resultados nos hospitais, mas teve-os. Não há como negá-lo, temos sim de os corrigir, na medida do possível. Já vem do governo anterior uma tímida intenção de modificar o que está mal na organização dos hospitais, mas condenada por certo ao fracasso quando se encarregam da reconstrução os responsáveis pela destruição. E eles aceitam. Mais uma vez deixando-se os críticos, que ainda por cima mostraram ter razão, completamente fora do processo.
Como se vê, a crise na Saúde não deriva da crise financeira, é-lhe anterior em meia dúzia de anos e é muito pior, mais profunda e delicada. Há que procurar resolvê-la, e creio que é possível fazê-lo, mesmo com as dificuldades económicas agora acrescidas, sem tratar mal os doentes ou excluí-los de tratamento, e respeitando os profissionais, o que implica remunerá-los adequadamente e dar-lhes as condições de trabalho e de formação contínua necessárias. Não é uma questão de mais ou menos dinheiro, será uma questão de sistema, de organização, privilegiando e responsabilizando, nas instituições que tratam doentes, precisamente quem trata os doentes.

Carlos Costa Almeida, in Tempo Medicina

Encerramentos, fusões e outras racionalizações

Tornou-se francamente evidente a evolução negativa que a Saúde no nosso país sofreu de há pouco mais de meia dúzia de anos para cá, e de que nós desde o início viemos falando. Foi desde que a organização interna dos hospitais foi modificada, dando-se primazia à parte administrativa e esquecendo-se, ou pondo-se de parte, a clínica. Com a destruição das carreiras, as nomeações puramente políticas para os lugares de chefia intermédia, e a desestruturação interna que daí resultou, que se repercutiu na qualidade e no custo da assistência e também na formação dos profissionais médicos. Com os gastos enormes com a gestão, incluindo tudo que é material e programas informáticos, relógios de ponto electrónicos, prescrição electrónica, tudo electrónico e caro num país que não tem dinheiro para pagar as dívidas e tem pouco para tratar os doentes.

Portugal está classificado agora em saúde nos últimos lugares europeus, quando era dos primeiros, a mortalidade infantil aumentou pela primeira vez em 20 anos e a morte por tuberculose recrudesceu. As pessoas pagam cada vez mais pela sua saúde, e isso vai-se agravar pelas medidas impostas pela “troika”. Mas com a qualidade a diminuir e a formação médica comprometida, os gastos e o prejuízo aumentaram exponencialmente. Quanto mais modificações se fizeram, mais a qualidade e a formação diminuíram e o prejuízo aumentou.

Não vale a pena meter a cabeça na areia, e tentar fugir para a frente: o prejuízo virá atrás de nós. Com o descalabro financeiro crescente, e em vez de emendar a mão e reconhecer os erros de gestão cometidos, tentou-se poupar “racionalizando” meios, o que na prática correspondeu apenas a encerramentos, de centros de saúde, serviços de atendimento permanente, maternidades, serviços hospitalares, urgências e hospitais, agora noutra modalidade, a das fusões. Fundir 2 ou 3 hospitais, ou 8, como se fala em Coimbra, é reduzi-los a 1 e encerrar os outros, diga-se lá o que se disser. Com a redução de oferta e as limitações daí resultantes, bem como as consequências negativas para a economia da região envolvida.

Os que trabalham na Saúde, sobretudo nos hospitais, sabem o que se passa, mas às vezes é bom pormo-nos no lugar dos doentes. Foi o que aconteceu comigo há uns tempos atrás, quando uma pessoa da minha família, muito chegada e querida, teve um AVC e foi por isso transportada de urgência para o centro hospitalar que serve a sua área de residência. Recebida e estudada lá, cedo o neurologista de serviço se apercebeu que a doente estava também a ter um enfarte do miocárdio. Aí surgiu o problema: para evitar “redundâncias”, a Cardiologia daquele centro hospitalar é noutro hospital, a umas dezenas de quilómetros de distância daquele. Que fazer? Tratar mal o enfarte (por alguém não especializado), ou enviar a doente noutra viagem de ambulância em plena fase aguda de duas situações patológicas graves, e depois ser mal tratada do seu AVC? Bom, esse problema acabou por ser resolvido pela própria doente, quando passado algum tempo morreu, ainda no primeiro hospital. Teria chegado a sua hora? Não sei, mas aquela falta de redundâncias não ajudou nada… Nem ajudou ou vai ajudar outros. Serão muitos ou poucos?... Para mim chegou que fosse uma…

Mas a minha experiência recente como familiar de doente não se ficou por aqui. Um irmão daquela senhora tem insuficiência renal crónica, e faz hemodiálise numa clínica ligada a um hospital daquele centro hospitalar. Teve um problema respiratório agudo, foi obrigado a ir a outro; mas as queixas cardíacas que também apresenta não são para esse… e a correcção cirúrgica do seu acesso vascular para hemodiálise também não. Mas que dificuldade que os médicos que tratam este doente devem ter em encontrar-se e falar sobre ele! Bom, com certeza não falam. Provavelmente cada um o trata de per si, com as redundâncias que, aí sim, se podem imaginar e, se calhar, os maus resultados.

Quase tudo que foi feito pelo governo nos hospitais portugueses nos últimos anos resultou mal, ou teria resultado melhor se fosse feito doutra maneira. Para quê continuar o mesmo caminho?! Que quem entra agora não acredite no “marketing” de quem sai, com o fracasso camuflado por projectos mais ou menos grandiosos e palavrosos mas balofos e sem sentido. Avalie-se o que foi feito, objectivamente, corrija-se o que está mal, reorganizem-se os hospitais, redimensionem-se, reconstitua-se a sua cadeia hierárquica, nomeie-se quem tecnicamente deve ser nomeado. Aproveite-se o que se tem, não se destrua para construir algo que está condenado ao fracasso logo à partida.

Não se destruam hospitais centrais que funcionam bem há muitos anos, com o agrado dos doentes, só para seguir o que apareceu um dia numas linhas escritas à pressa num decreto lei, para encher espaço e completar umas 50 medidas prometidas, sem qualquer projecto ou estudo prévios! Que depois nos são apresentadas como ideia duma “troika” que de saúde saberá tanto como nós de empréstimos a juros. E que ao mesmo tempo nos quer reduzir também a educação e a justiça, coisas que, a par da saúde, só interessam aos pobres indígenas falidos que nós somos, e não a quem nos emprestou dinheiro e quer sobretudo os juros dele.

Tenha-se a coragem de avaliar o que foi feito, e não se queira corrigir o que está mal com quem foi causa disso. Há que recorrer por uma vez a outros, a quem criticou esta política e tem ideias diferentes e concretas, encarar a Saúde doutra maneira, ter o golpe de asa que a Saúde em Portugal precisa. E o País também.

In Tempo Medicina, Carlos Costa Almeida

EM RODA LIVRE

Dois mil milhões de euros de prejuízo acumulado na Saúde. Ou quatro mil milhões, há quem o afirme… O Ministério da Saúde diz que não é tanto, embora não saiba bem quanto é… Mas dá-se por muito feliz, em conferência de imprensa convocada expressamente para tal, porque neste Janeiro a despesa diminuiu 6% em relação ao mês de Janeiro de há um ano. Por acaso no mês em que o Governo ficou com 5 a 10% dos vencimentos dos trabalhadores da Saúde, incluindo de horas extraordinárias feitas há vários meses…

Mas pronto, diminuiu o gasto. O que em si seria bom, não fôra o dinheiro fora do bolso dos funcionários e a poupadeira com medicamentos, cada vez mais a cargo dos doentes. Os portugueses já são, de longe, os cidadãos europeus que mais pagam para a saúde, para alem dos seus impostos. Os que podem pagar, porque cada vez mais há quem não tome os remédios de que necessita por não ter dinheiro para os comprar, o que equivale a uma poupança, claro… A isto juntou-se a continuação do encerramento de serviços de urgência, de maternidades, de centros de saúde e de centros de atendimento permanente, a fusão de hospitais (que mais não é que um forma encapotada, mas grosseiramente à vista de todos, de reduzir serviços, equipas e, se calhar, e se for preciso poupar ainda mais, hospitais), a limitação e encerramento de consultas, a eliminação de alguns centros únicos e de ponta, a falta de material e de assistência em vários hospitais públicos, com necessidade por via disso de peditórios e quotizações de doentes e funcionários para se poder continuar a trabalhar com um mínimo de qualidade.

Tudo isto surge em catadupa, em desespero, e sem o Governo dar mostras de ser capaz de equilibrar as finanças da Saúde nacional por outro modo que não seja a redução de despesa com muito do que nos é essencial. Um modo que (tal como, classicamente, fazem as empresas em dificuldade da nossa terra) passa por reduzir os ordenados dos trabalhadores, caminhando depois para o seu despedimento… antes de, finalmente, declarar a falência, inexorável em quem só poupa e não aumenta a produção e o rendimento.

Na realidade, é todo um frenesi em poupar. Mas a par de gastos que não seriam sequer imagináveis antes de se mudar a administração dos serviços de saúde! Gastos e gastos em produtos informáticos os mais variados, num alarde de “novo-riquismo” que até seria cómico não fôra a falta de dinheiro para tanta coisa mais importante. A abundância de pessoal administrativo, quando se pretende desesperadamente reduzir o pessoal médico e de enfermagem. Os contratos individuais de trabalho feitos, por critérios que Deus saberá, por valores muitos deles absolutamente inesperados e impensáveis em relação aos ordenados dos pobres dos “funcionários públicos” que ainda existem. Os prémios de “produtividade” distribuídos entre gestores de hospitais estatais, no meio de inúmeras medidas de contenção para os doentes e para os restantes trabalhadores desses hospitais.

É claro que tudo isto afecta necessariamente a qualidade dos serviços de saúde, nomeadamente dos hospitais, o que muito rapidamente se tornará evidente mesmo para os próprios doentes. Começa a haver sinais de falta de assistência às populações, com manifestações repetidas nas ruas, coisa impensável há meia dúzia de anos atrás. A saúde é já o segundo problema na mente dos portugueses, depois do desemprego, quando no início da década era um assunto resolvido.

O primeiro grande sinal de alerta deveria ter sido a descida abrupta de Portugal no ranking internacional da qualidade em saúde. Agora, foi o aumento da mortalidade infantil, depois de 24 anos a descer, coroa de glória do nosso Serviço Nacional de Saúde, e que assim é comprometida. Depois disto será que vamos todos continuar a assobiar para o lado, juntamente com o Governo?! É que este descalabro vem de trás, da última meia dúzia de anos, não tem nada que ver com a actual crise financeira internacional, nada mesmo.

Mas o pior ainda não é o que atrás se descreve. O pior é que de todas as mudanças que foram feitas nos hospitais do Estado, para além do desastre económico-financeiro que só não vê quem não quer ver, resultou uma situação de desestruturação que retirou aos hospitais o esqueleto que lhes permitia fazer a formação pós-graduada, a avaliação da sua actividade clínica e científica, a escolha dos mais capacitados para as várias funções de direcção e de orientação. Juntamente com isso, e grandemente por causa disso, os mais preparados têm vindo a abandonar os serviços públicos, e estes, ainda a pairar pela vis a tergo, aproxima-se o momento em que se irão estatelar no solo. Ora se é neles que desde sempre se fez a preparação dos especialistas neste país, onde irá ela ser então feita?!

Ao destruírem-se serviços e hospitais (incluindo os que foram, ou estão prestes a ser, destruídos pelo processo de fusão, agora na moda), inutilizou-se bruscamente o trabalho de décadas, de muitos e muitos profissionais que foram criando uma escola, de transmissão progressiva de conhecimentos e experiências, que é assim que se transmite o conhecimento médico desde que ele se escreve e se estuda, desde o seu criador, Hipócrates. Estas medidas destroem tudo duma penada, por despacho, aparentemente sem consciência do que está a ser provocado, e da repercussão que irá ter nas próximas dezenas de anos. Porque destruir pode ser rápido, reconstruir leva sempre muito tempo.

Quer dizer, a Saúde continua na sua descida, sem controlo, em roda livre. Por uma ladeira abaixo, sem que ninguém pareça ser capaz de lhe deitar a mão e colocar um travão. Para já só precisa dum travão, depois se verá.

Muito do que atrás é registado, e que temos apontado quase desde o início das chamadas “reformas da saúde” actualmente em curso, já começou a ser evidente mesmo para quem o provocou, ajudou a provocar ou simplesmente aceitou. E esboça-se aqui e ali um esforço político para o corrigir, mas através de comissões formadas pelos mesmos de sempre… Quem desde o início apontou o que agora se vê claramente que está mal, continua teimosamente a ser deixado de fora. Esquecendo-se nessa fuga para a frente o aforismo que diz que “a causa dum problema não pode fazer parte da sua solução”.

In Semana Médica



Não estamos fartos de falar nisto?!...

A DEBANDADA

11-01-2011

Consultada a lista de Aposentados publicada pela Caixa Geral de Aposentações, referente a Fevereiro de 2011 (DR, 2a série, n°5, 7 de Janeiro de 2011, páginas 859 a 863) verificamos que a debandada continua.

Nesta listagem são 109 os médicos aposentados do serviço público, um recorde para um único mês. Mas, mais grave, muito mais grave, é que dos 109 médicos aposentados do SNS, 65 são Assistentes Graduados e 34 são Assistentes Graduados Seniores (ex-Chefes de Serviço) contribuindo para o decapitar do conhecimento e da diferenciação que porá em risco a capacidade e idoneidade formativa de muitas especialidades médicas e cirúrgicas. Nesta listagem nem escapam famosos cirurgiões, assessores no Ministério da Saúde, dirigentes sindicais, antigos presidentes de Conselhos de Administração.

O SNS corre um risco sério de derrocada. Os que ficam clamam por meios e, mesmo trucidados pela penalização bruta de uma eventual saída antecipada, não hesitarão em pirar-se logo que possível e financeiramente viável. Os que não podem sair vão estoirar perante exigências crescentes de serviços e equipas depauperadas, alimentando eles próprios os absentistas por doença.

Na João Crisóstomo - não passa nada!!! 110 querem voltar! (embora só seja certo o regresso de 39 - os que estão em DR). Inevitavelmente vamos ter de encerrar serviços e concentrar especialidades. Não sabemos é se ainda temos tempo de o fazer de forma racional, pensada e estruturada ou se vai mesmo ter de ser à patada e logo se vê, como é timbre de quem só pensa dia-a-dia.

O SNS, serviço público cobiçado, elogiado, estudado e copiado, está em declínio acentuado, abrindo espaço para manobras salvadoras de pensadores e gestores liberais.

Foi bonita a festa, pá!

Documento retirado do Site do Sindicato Independente dos Médicos - Simedicos.pt

FUSÃO DE HOSPITAIS CENTRAIS - opinião pedida pela LAHC

A Liga de Amigos do Hospital dos Covões (LAHC) pediu à nossa Associação (APMCH) uma opinião acerca da anunciada fusão dos hospitais centrais de Coimbra, CHC e HUC. Hospitais que significativamente têm, ambos, ligas de amigos, demonstrando o bom serviço que têm prestado às comunidades onde estão inseridos e que servem, isto é, Coimbra e toda a Região Centro.

Um hospital, como unidade funcional que é, leva muitos anos a formar-se e a impor-se como uma referência digna de ter uma liga de amigos. Há 37 anos que o Hospital dos Covões (núcleo do CHC) foi constituído, e dele dependeu directamente o extraordinário desenvolvimento da margem esquerda da cidade, onde antes dele eram só  campos e azinhagas. Na realidade é tudo isso que está em causa, com uma decisão aposta num orçamento de Estado que ainda está para se ver se não vai, ele próprio, revelar-se desastroso para o País. Uma fusão de hospitais significa, na verdade, a anulação de cada um deles (HUC incluído, por isso a sua Liga de Amigos, LAHUC, irá ter também de mudar de actividade e de nome), mergulhados num conjunto, neste caso gigantesco, de pessoas, serviços, unidades, departamentos, laboratórios, englobando tudo e todos e talhados artificialmente segundo a vontade política do momento e que levou à sua execução. Coimbra ficará com um único hospital central, e com a única urgência polivalente da região centro. Quer dizer, para quase três milhões de habitantes irão ter de se criar mais dois hospitais centrais, com as suas urgências polivalentes, fora de Coimbra, noutras cidades. Longe do centro de conhecimento médico que Coimbra ainda é, mas que a pouco e pouco irá deixando de ser, com esta descentralização. Para quem quer concentrar tudo (hospitais, escolas, serviços administrativos), parece que de Coimbra se quer é descentralizar - para concentrar noutra cidade?... Longe da sua Universidade?...

Um hospital grande em demasia não é governável nem rentável. Chegou-se a essa conclusão nos anos 70, e desde então a evolução tem sido criar hospitais mais pequenos e eficientes e cindir os demasiadamente grandes em vários mais pequenos e manobráveis. O que não quer dizer que esses não possam e devam colaborar entre si. A ideia de CHUC (Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra) deveria centrar-se antes num grupo de unidades hospitalares (que já existem, formadas e funcionantes), adequadamente dirigidas e geridas, ligadas à Universidade, à investigação e ao ensino da medicina e actividades afins, melhorando tudo e todos. E dificilmente um monstro criado fora do seu tempo, por razões políticas e economicistas, poderá servir esse objectivo.

APMCH, 1 de Janeiro de 2011

ALGUMAS REFLEXÕES SOBRE OS HOSPITAIS DE COIMBRA

Surgiu uma alínea à última hora no orçamento de Estado para 2011 sobre a criação dum novo centro hospitalar em Coimbra (Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra), fundindo um hospital e dois centros hospitalares já existentes. E mais não se disse, deixando espaço para algumas reflexões, sobre o que existe e irá deixar de existir.

Coimbra é sem dúvida, no momento, uma referência na Saúde do nosso país, e isso deve-se não só à sua Faculdade de Medicina e às outras Escolas de algum modo ligadas à Saúde, mas também à existência de dois hospitais centrais e dois hospitais especializados, dois deles organizados em centros hospitalares, o Centro Hospitalar de Coimbra EPE (CHC) e o Centro Hospitalar Psiquiátrico de Coimbra (CHPC). É esta concentração de meios que torna a nossa cidade o destino para muitos doentes, como para muitos profissionais que querem cá vir aprender e praticar, para depois levarem os conhecimentos aqui adquiridos para as suas terras, juntamente com uma ligação perene a esta cidade.

Poder-se-á dizer que Coimbra não tem população nem dimensão enquanto cidade para tantos meios de saúde, mas é precisamente isso que a transforma num centro de referência nessa área. O mesmo se passa com muitos grandes hospitais de renome mundial, localizados em cidades pequenas e com uma dimensão que excede larguissimamente as necessidades puramente locais. Na verdade, essas cidades vivem basicamente desses hospitais: só são conhecidas por albergarem a sua existência e a das escolas, laboratórios, institutos, residências, que os rodeiam, e a elas afluem doentes e profissionais de saúde de todo o mundo, dinamizando drasticamente a sua economia.

Os dois hospitais centrais, polivalentes, de Coimbra drenam, como fim de linha, toda a zona centro, cada um com uma área específica, e qualquer um deles é, além disso, procurado por doentes oriundos de todo o país. Em Inglaterra entende-se que deve haver um hospital central por cada milhão de habitantes (isto num país onde os doentes são primariamente vistos pelo seu médico e só excepcionalmente são dirigidos ao hospital, ao contrário do que se passa entre nós). A zona centro de Portugal tem dois milhões e oitocentos mil habitantes, portanto deveria ter três hospitais centrais. Mas por que razão devem estar dois sediados em Coimbra? Em primeiro lugar porque já cá estão, há 37 anos, a trabalhar em pleno e reconhecidos por todos. Depois, porque é muito vantajoso estarem concentrados numa cidade em redor da sua Faculdade de Medicina e das outras Escolas e de Institutos de Investigação, com que podem e devem colaborar, isto numa zona geográfica que tem pouco mais de 200 quilómetros. Seria profundamente errado dispersar estas instituições por várias cidades, destruindo o centro de referência que agora existe, sobretudo quando alguém defende, pelo contrário, a concentração de todos os nossos hospitais num único. Mais uma vez no meio é que está a virtude, como diz o povo.

E o povo também diz “grande nau, grande tormenta”, e acrescenta que “muita gente junta não se salva”. Que é o que se vai obter com a fusão anunciada. Inscrita num orçamento profundamente restritivo, só se pode compreender que vise o não gastar dinheiro. Reduzindo três hospitais a um, será falacioso dizer-se que é para aumentar a acessibilidade dos doentes: ela irá necessariamente reduzir-se, com aumento do número de doentes à espera de tratamento, acumulando-se em listas de espera cada vez maiores. Desse modo se pode poupar na Saúde, realmente, mas não é aceitável poupar não tratando doentes. A não ser assim, há que ter em conta o futuro, pois depois de desmantelados e fundidos os três hospitais não será fácil nem rápido recuperarem-se, sem deixar muitos doentes, de Coimbra, da zona centro e do país, de fora e à espera durante muito tempo.

Além de que a diversidade entre eles, e alguma competitividade existente, é fonte de progresso e de maior oferta para os doentes, ao invés do que se obtém com o monolitismo resultante do monopólio de pessoas e serviços.

Um aspecto positivo nessa reunião de hospitais seria a possibilidade de maior colaboração no ensino e na investigação do que aquela que já há. Seria útil poderem estar unidos pelo Serviço Nacional de Saúde, a que todos pertencem, e pela Faculdade de Medicina, como um centro hospitalar e universitário, tal como foi baptizado antes de existir. Mas fica-se com todas as dúvidas sobre esse possível aspecto, ao saber-se que a Faculdade de Medicina teve conhecimento da decisão como toda a gente mais, pela comunicação social.

Resta, portanto, a poupança pura e simples. Com as consequências já apontadas, mas sem ser evidente que se consiga poupar, feitas as contas à despesa enorme para fundir as três instituições, com tantas particularidades individuais de difícil compatibilização, num gigantesco hospital de difícil gestão e rentabilização, como já não há no mundo. E com o custo imenso de destruir o que levou dezenas de anos a construir. O hospital onde trabalho (CHC, Hospital dos Covões), sei eu que precisa é de mais tempo operatório e de consulta para dar vazão aos doentes que a ele acorrem, e acredito que nos HUC seja igual; mas mesmo que não fosse, quem se lembraria, perante um restaurante cheio e com gente à espera, fechá-lo só porque ao lado há um maior às moscas?! E acho que nem é esse o caso, repito. Os hospitais não se fazem dum momento para o outro, levam muitos anos a constituir-se, e por isso não se devem desfazer de ânimo leve, só por razões de última hora dum orçamento geral. É muito grande a responsabilidade de quem o fizer, e por muitos anos.

A redução de três hospitais de Coimbra (HUC, CHC, CHPC) para um (CHUC) visa com certeza a redução da despesa com a Saúde. Com custos facilmente previsíveis para a Saúde e para a cidade, e sem ser certo que se obtenha redução de despesa, antes pelo contrário. Aliás, à semelhança do que tem acontecido nos últimos anos com as medidas tomadas pelo governo nesta área. Dois mil milhões de euros de prejuízo acumulado depois, há que encarar este facto de frente. E fazê-lo encarar, procurando mudar o caminho seguido. Invertê-lo mesmo, antes que seja tarde demais.

Carlos Costa Almeida, in Diário de Coimbra e Diário As Beiras, 28/12/2010

A SAÚDE E O ALENTEJANO – ou uma história em dois capítulos

Capítulo I – A Saúde

Com o Serviço Nacional de Saúde e os Hospitais como eles eram há 6 ou 7 anos, e as Carreiras Médicas, Portugal estava colocado em 12º lugar no Mundo em termos de cuidados de saúde, 6º na Europa, país pobre ombreando com os ricos nesse aspecto. E gastando muito menos do que eles, 10% do PIB mas com a menor despesa per capita de todos os países da comunidade europeia.

Nesse contexto tínhamos uma medicina estruturada, com uma hierarquia técnica hospitalar bem estabelecida, base duma formação pós-graduada e contínua estimulada e continuamente avaliada, que levou a que médicos de reconhecida capacidade e ambição profissional se decidissem a deixar os grandes centros e os grandes hospitais para se dirigirem ao interior do país e nele produzirem todo o trabalho de que eram capazes. Bons hospitais, centrais e periféricos, com profissionais satisfeitos por lhes ser reconhecido o mérito profissional objectivado pelo trabalho produzido e as provas prestadas, escalonados pela competência demonstrada, assegurando nessas condições a gestão clínica dos seus Hospitais, Serviços e Unidades.

Nessa organização hospitalar assentava grandemente o próprio SNS, e ela permitia a prática, sustentada porque transmitida com naturalidade de geração médica em geração médica, duma medicina de qualidade, e que por isso mesmo ia saindo ao mais baixo custo.

“Esse” Serviço Nacional de Saúde foi sem dúvida a maior e melhor realização estatal e social do Portugal pós-25 de Abril, e colocou a Saúde fora da lista dos grandes problemas do País durante 3 décadas, com reconhecimento internacional desse facto, como aquelas classificações cabalmente demonstravam em 2002.

Mas de repente apareceu alguém clamando que não havia sustentabilidade financeira para esse modelo, que era preciso por isso modificar toda a estrutura hospitalar, vigiar o desperdício dos médicos, controlar a despesa que faziam. A gestão clínica feita era despesista, havia que a administrar do ponto de vista económico-financeiro, os médicos não tinham preparação para tal, daí os gastos, que nessa altura passaram a ser considerados insustentáveis.

A gestão administrativa tomou então conta dos hospitais, arredando do seu caminho a gestão clínica. Os médicos só não foram postos totalmente fora porque sempre faziam falta para o trabalho que justifica a existência dos hospitais. Mas a maneira encontrada de os afastar foi a sua desierarquização, foi o retirar dos lugares de responsabilidade e gestão os que a eles tinha chegado por capacidade demonstrada e provas dadas, e substitui-los por outros. Por muitos que nunca nos seus momentos de maior euforia haviam sonhado sequer em serem-lhes atribuídas funções de liderança e direcção. Que decisões, estratégias, opções se poderiam depois esperar? As melhores?! Muitos dos mais capazes e experientes ficaram saturados com isto, foram empurrados assim para a reforma antecipada ou para instituições privadas, ao mesmo tempo que apareciam nos hospitais-empresa contratos milionários – com as respectivas reformas mais tarde – sem qualquer razão aparente a não ser a arbitrariedade e o oportunismo.

As Carreiras Médicas foram feitas desaparecer, ficou um amontoado de médicos, donde são escolhidos os que chefiam e dirigem por critérios que não têm em muitos casos objectivamente nada a ver com a sua preparação, experiência ou conhecimentos, mas donde avulta a sua capacidade para concordar com o que lhes digam para concordar.

A desierarquização hospitalar chega a atingir foros de ridícula, e a ser motivo de riso amargo, quando se nomeiam directores ou chefes de equipa aqueles a quem ninguém se lembrará de recorrer em caso de complicações ou dificuldades. Mas sobretudo deixou de haver qualquer estruturação credível, no presente ou que se perspective no futuro, que garanta a qualidade, a formação profissional e a progressão de cada médico desde esse ponto de vista dentro destes hospitais EPE (que continuam a ser estatais). O que não tarda afectará também, inexoravelmente, a qualidade e o futuro dos internatos médicos.

Contrataram-se mãos-cheias de administradores e administradores-like, que gastaram balúrdios em gadgets administrativos e informáticos, desviando recursos que poderiam naturalmente ser usados na actividade clínica. Fecharam-se urgências, centros de saúde, centros de atendimento permanente, maternidades, hospitais, serviços hospitalares. Puseram-se os doentes a andar de ambulância dum lado para o outro. Fundiram-se hospitais, que é uma outra forma, disfarçada, de fechar alguns, reduzindo-se com isso o número de médicos, de enfermeiros e de doentes, mas criando necessidade de mais administradores, para encher essas novas enormes instituições hospitalares.

Portugal classificado em 27º na Saúde da Europa comunitária, e a descer. Depois de trinta e cinco anos, manifestações nas ruas de cidadãos descontentes, preocupados e temerosos pela sua saúde e dos seus filhos.

E o aspecto financeiro? Depois disto tudo, como está o aspecto financeiro do Serviço Nacional de Saúde? Com um prejuízo enorme e que não pára de crescer. Um défice que começa a ser paralisante de todo o sistema, levando a medidas restritivas e de poupança cada vez mais marcadas, isto apesar de quase 50% dos cuidados de saúde no nosso país já se calcular que sejam prestados agora por instituições privadas, que se multiplicam como cogumelos num terreno húmido. A par da falência técnica de muitos dos hospitais EPE, grandes responsáveis pelo descalabro das finanças da Saúde. E onde se reduzem equipas médicas abaixo do que é considerado aceitável em termos de segurança profissional e dos doentes, e da formação médica; onde começa a faltar material clínico e meios de diagnóstico e tratamento; onde se fecharam consultas e se dificulta o acesso aos doentes, empurrando-os duns hospitais para os outros, em nome duma apregoada rentabilização que soa fortemente a restrição, com acumulação de serviços cada vez mais longe dos pacientes. A que se junta a descomparticipação total em muitos medicamentos e a tentativa de obrigatoriedade de prescrever apenas os mais baratos, retirando aos médicos e aos doentes a possibilidade de escolha por outro critério.

Enfim, tudo o que sugere a real falta de sustentabilidade financeira do SNS. Que não é consequência do défice financeiro nacional, antes veio contribuir largamente para ele.

Capítulo II – O alentejano

Um alentejano chegou a casa ao fim da tarde e não encontrou a mulher. A casa estava toda desarrumada e por limpar, os filhos choravam com fome. Procurou comida para lhes dar, e para ele próprio, não havia nada preparado e a despensa estava vazia. Quis mudar a fralda ao filho mais novo, não havia fraldas, procurou uma camisa lavada para si próprio, estavam todas para lavar.

Durante duas horas esperou, tentando acalmar os filhos e o estômago, sem o conseguir, ansioso e preocupado. Finalmente a mulher chegou.

- Mulher, onde é que estiveste? A casa desarranjada, nada para comer, os filhos a chorar, um suplício, onde é que foste?! – perguntou-lhe ele com ansiedade.

- Homem, fui ao cabeleireiro, precisava de ir ao cabeleireiro sem falta.

- Mas pra quê? Pra que é que foste ao cabeleireiro? – interrogou o marido sofredor.

- Ora, pra ficar bonita, pois então!

- Mas então por que é que não ficaste?!...

C M Costa Almeida



Um problema financeiro, agora sim, e não só

Há cinco anos atrás Portugal tinha uma medicina estruturada, com uma hierarquia técnica hospitalar bem estabelecida pelas Carreiras Médicas, base duma formação pós-graduada e contínua estimulada e continuamente avaliada, que levou a que médicos de reconhecida capacidade e ambição profissional se decidissem a deixar os grandes centros e os grandes hospitais para se dirigirem ao interior do país e nele produzirem todo o trabalho de que eram capazes. Bons hospitais, centrais e periféricos, com profissionais satisfeitos por lhes ser reconhecido o mérito profissional objectivado pelo trabalho produzido e as provas prestadas, escalonados pela competência demonstrada, assegurando nessas condições a gestão clínica dos seus Hospitais, Serviços e Unidades.

Nessa organização hospitalar assentava grandemente o Serviço Nacional de Saúde, e ela permitia a prática, sustentada porque transmitida com naturalidade de geração médica em geração médica, duma medicina de qualidade, e que por isso mesmo ia saindo ao mais baixo custo.

Qualidade a baixo custo, é disso que se tratava. Portugal estava colocado em 12º lugar no Mundo em termos de cuidados de saúde, 6º na Europa, país pobre ombreando com os ricos nesse aspecto. E gastando muito menos do que eles, com a menor despesa per capita de todos os países da comunidade europeia. Foi “esse” SNS que colocou a Saúde fora da lista dos grandes problemas do País durante 3 décadas, com reconhecimento internacional desse facto, como aquelas classificações cabalmente demonstravam em 2002.

Mas de repente apareceu alguém clamando que não havia sustentabilidade financeira para esse modelo, que era preciso por isso modificar toda a estrutura hospitalar, vigiar o desperdício dos médicos, controlar a despesa que faziam. A gestão clínica feita era despesista, havia que a administrar do ponto de vista económico-financeiro, os médicos não tinham preparação para tal, daí os gastos, que nessa altura passaram a ser considerados insustentáveis.

A gestão administrativa tomou então conta dos hospitais, arredando do seu caminho a gestão clínica. Os médicos só não foram postos totalmente fora porque sempre faziam falta para o trabalho que justifica a existência dos hospitais. Mas a maneira encontrada de os afastar foi a sua desierarquização, foi o retirar dos lugares de responsabilidade e gestão os que a eles tinha chegado por capacidade demonstrada e provas dadas, e substitui-los por outros. Por muitos que nunca nos seus momentos de maior euforia haviam sonhado sequer em serem-lhes atribuídas funções de liderança e direcção. Que decisões, estratégias, opções se poderiam depois esperar? As melhores?! Muitos dos mais capazes e experientes ficaram saturados com isto, foram empurrados assim para a reforma antecipada ou para instituições privadas, ao mesmo tempo que apareciam nos hospitais-empresa contratos milionários – com as respectivas reformas mais tarde – sem qualquer razão aparente a não ser a arbitrariedade e o oportunismo.

As Carreiras Médicas foram feitas desaparecer, ficou um amontoado de médicos, donde são escolhidos os que chefiam e dirigem por critérios que não têm em muitos casos objectivamente nada a ver com a sua preparação, experiência ou conhecimentos, mas donde avulta a sua capacidade para concordar com o que lhes digam para concordar.

A desierarquização hospitalar chega a atingir foros de ridícula, e a ser motivo de riso amargo, quando se nomeiam directores ou chefes de equipa aqueles a quem ninguém se lembrará de recorrer em caso de complicações ou dificuldades. Mas sobretudo deixou de haver qualquer estruturação credível, no presente ou que se perspective no futuro, que garanta a qualidade, a formação profissional e a progressão de cada médico desde esse ponto de vista dentro destes hospitais EPE (que continuam a ser estatais). O que não tarda afectará também, inexoravelmente, a qualidade e o futuro dos internatos médicos.

Contrataram-se mãos-cheias de administradores e administradores-like, que gastaram balúrdios em gadgets administrativos e informáticos, desviando recursos que, sendo o dinheiro pouco, deveriam naturalmente ser usados na actividade clínica. Fecharam-se urgências, centros de saúde, centros de atendimento permanente, maternidades, hospitais, serviços hospitalares. Puseram-se os doentes a andar de ambulância dum lado para o outro. Fundiram-se hospitais, que é uma outra forma, disfarçada, de fechar alguns, reduzindo-se com isso o número de médicos, de enfermeiros e de doentes, mas criando necessidade de mais administradores, para encher essas novas enormes e perras instituições hospitalares (que já não se usam, aliás, em parte nenhuma do mundo evoluído).

Portugal caiu para 27º em termos de Saúde na Europa comunitária, sobretudo pela crescente dificuldade que os cidadãos têm de aceder aos cuidados e, pouco a pouco, de os pagar. Nos Estados Unidos da América foi feito um esforço semelhante: quanto mais dificuldade for posta no acesso dos doentes ao médico, seja por taxas moderadoras, seja pela distância, seja pelas listas de espera criadas pela concentração de meios técnicos de diagnóstico e de tratamento em exclusivo nalguns locais, menos se gasta com a Saúde, porque menos doentes globalmente se irão tratar. Os nossos doentes começam a sentir isso, e depois de 35 anos vão surgindo um pouco por todo o lado manifestações nas ruas de cidadãos descontentes, preocupados e temerosos pela sua saúde e dos seus filhos.

E o aspecto financeiro? Depois disto tudo, como está o aspecto financeiro do Serviço Nacional de Saúde? Com um prejuízo enorme e que não pára de crescer, nuns galopantes 40% ao ano. Um défice que começa a ser paralisante de todo o sistema, levando a medidas restritivas e de poupança cada vez mais marcadas, apesar de quase 50% dos cuidados de saúde no nosso país já se calcular que sejam prestados agora por instituições privadas, que se multiplicam como cogumelos num terreno húmido. A par da falência técnica de muitos dos hospitais EPE, grandes responsáveis pelo descalabro das finanças da Saúde. E onde se reduzem equipas médicas abaixo do que é considerado aceitável em termos de segurança profissional e dos doentes, e da formação médica; onde começa a faltar material clínico e meios de diagnóstico e tratamento; onde se fecharam consultas e se dificulta o acesso aos doentes, empurrando-os duns hospitais para os outros, em nome duma apregoada rentabilização que soa fortemente a restrição, com acumulação de serviços cada vez mais longe dos pacientes. A que se junta a descomparticipação total em muitos medicamentos e a tentativa de obrigatoriedade de prescrever apenas os mais baratos, retirando aos médicos e aos doentes a possibilidade de escolha por outro critério.

Enfim, tudo o que sugere uma real falta de sustentabilidade financeira do SNS, agora sim. Que não é consequência do défice financeiro nacional, antes veio contribuir largamente para ele.

Os números que citamos são oficiais, não há como fugir deles, há é que perceber que algo correu mal e parar para pensar. Não fugir para a frente, com medidas que se começam a revelar pouco menos que desesperadas. Até porque o que realmente é insustentável é a situação criada nos Hospitais, sem hierarquização técnica credível, vivendo do que resta da que houve durante 35 anos. O dinheiro em falta ainda se pode ir pedindo emprestado a juros, mas a formação de médicos hospitalares competentes leva muito tempo e tem que assentar numa estrutura interna estável e capaz. Que agora está em vias de extinção. E depois?

C. Costa Almeida



DESPERDÍCIOS

Ouve-se dizer que na Saúde há 15 a 20 % de desperdício. Não sei como chegaram a esse número, e queira Deus que ele não se venha a revelar como outros que por aí circularam como verdadeiros e absolutos, que até levaram a decisões políticas, tais como o número de médicos no País e o número de habitantes por médico, e que afinal parece que não eram bem assim… Mas também não interessa muito. Em Portugal não interessa todo aquele rigor matemático que, aliás, habitualmente se começa logo por pôr em causa (saber de experiência feito…), como eu próprio agora fiz. Acredito que haja desperdício, pronto.

Mas de que desperdício estamos a falar? Os americanos são conhecidos por fazerem contas: calcularam eles que 40% do orçamento da Saúde nos EUA vai unicamente para o sector administrativo e não para tratar doentes. E que esse gasto financeiro se traduz sobretudo em tentar impedir os médicos de gastarem dinheiro com os doentes. Nos Estados Unidos da América; e em Portugal ?

Sendo desejável que os médicos gastem com os doentes apenas o que for necessário e não mais nem menos, não parece que seja o pessoal administrativo que pode conseguir esse objectivo. Por isso na América se considera aquela sobrecarga financeira como um desperdício.

Em Portugal, os hospitais passaram a estar sob a tutela da gestão administrativa, sobrepondo-se esta em absoluto à clínica. Foram, por isso, invadidos por multidões de administradores e administradores-like, o que, obviamente, veio onerar significativamente o seu funcionamento, não só pelos vencimentos-base e horas extraordinárias destes (o que não será despiciendo), mas também por toda a sua actividade. Como a função do hospital continua a ser tratar doentes, tudo o que for para além disso poderá ser considerado um desperdício em época de aperto financeiro. A poupar, que se poupe no farelo, deixando ficar a farinha.

Em França, na primeira linha de reacção às dificuldades económicas do momento estiveram cortes em pessoal administrativo nos hospitais. Em médicos e enfermeiros não se mexeu.

A modificação introduzida na gestão hospitalar teve como objectivo declarado a redução dos custos com a Saúde, que na altura se considerava estarem a tornar-se incomportáveis. Pois bem, ao fim de alguns anos da nova gestão, com aumentos de prejuízo de 40% ao ano, com 39 milhões de euros de despesa a mais do previsto só no primeiro trimestre deste ano, como a poderemos classificar? Só duma maneira: fracasso.

Fracasso económico, com certeza. Mas mais do que isso, e pior do que isso: fracasso no funcionamento dos hospitais sob vários aspectos, em que avulta a incapacidade de gestão da qualidade clínica, do seu fomento concertado e sustentado e a sua avaliação contínua.

E este é o fracasso maior, sem dúvida. E que ocasiona, e vai ocasionar, mais desperdício. Porque a medicina mais barata é a boa medicina, e essa só se consegue com bons médicos, não com vigilantes administrativos. Não se consegue recusando adquirir os melhores medicamentos porque são caros, nem impedindo os médicos ou os enfermeiros de trabalhar porque não se lhes quer pagar trabalho extraordinário, ou desperdiçando balúrdios na instalação de métodos electrónicos de registo de assiduidade (porque o papel é antigo, e os administrativos modernos fazem tudo no computador, sem papel), que vai acima de tudo limitar a actividade clínica a um espaço temporal. Bom, se calhar um objectivo colateral será precisamente este: menos trabalho médico, menos despesa com doentes…

A desestruturação que a implementação da nova era de gestão produziu nos hospitais, juntamente com a saída em massa dos mais velhos e mais graduados, perturbou seriamente o seu funcionamento clínico, e a formação contínua dos profissionais médicos, sem estarem instalados, ou sequer previstos, mecanismos intra-hospitalares que possam a breve trecho recuperar o equilíbrio perdido. Nesse aspecto, a situação configura muito um beco sem saída.

Médicos contratados (às vezes a peso de ouro) à peça, à hora, ao banco, ao serviço, à função, não são com certeza garantia de qualidade, se não forçosamente individual, seguramente institucional. Medicina, por isso, baseada em maior número de exames auxiliares de diagnóstico, muitos deles repetidos inutilmente, maior permanência dos doentes no hospital à espera duma solução, passando de médico para médico, quando nem a triagem inicial para a especialidade adequada é muitas vezes correctamente feita. Quer dizer, muito maior despesa. Desperdício em relação ao que poderia, e deveria, ser. E já foi.

Toda a modificação que levou a isto teve autores. Não são muitos, são apenas alguns, sempre os mesmos, e são eles os verdadeiros responsáveis por grande parte destes desperdícios. Alguns deles continuam a falar, a tentar explicar o que correu mal, a culpa não foi deles, a culpa é de todos os outros. E então aparecem as inevitáveis soluções das outras empresas “à portuguesa”: quando a empresa está mal despedem-se empregados, deixa de se pagar o ordenado aos outros e limitam-se-lhes as horas de trabalho (para reduzir horas extraordinárias), não se compra matéria prima para poupar dinheiro, fecham-se instalações, aliena-se património da empresa… e, finalmente, abre-se a falência que desse modo se tornou inevitável.

Encerram-se centros de saúde, urgências, serviços hospitalares, consultas, hospitais, limita-se o trabalho extraordinário e de prevenção, dificulta-se o tratamento de algumas patologias, reduz-se o tratamento doutras a poucos centros, eliminando todos os outros, mandam-se doentes para Espanha. E os verdadeiros problemas, que foram criados e que levaram a esta despesa imensa com resultados de tal modo problemáticos e sem futuro, ficam por discutir. Porque quem os criou, ou apoiou a sua criação, continua a falar e a ser ouvido. Isso é que se calhar é outro desperdício. Será altura de quem de direito reconhecer o que foi mal feito e partir para outra, com outros projectos e outros intervenientes, deixando de ouvir uns e passando a ouvir outros, sobretudo os que de há muito vêm apontando o que agora se tornou por demais evidente.

C. Costa Almeida, in Semana Médica

SÓ POR BRINCADEIRA

O prejuízo com a Saúde EPE já é gigantesco, e a aumentar a uns vertiginosos 40% ao ano, segundo dados oficiais.

É um facto incontornável e preocupante, com certeza. Mas eis senão quando, face a esse descalabro financeiro, a Senhora Ministra da Saúde vem dizer que já estão a ser tomadas as medidas correctoras: que já foram dadas indicações aos hospitais para reduzirem as horas extraordinárias. E esta, hein?!... Só por brincadeira!

Então a culpa, afinal, é de quem trabalha, e sobretudo de quem trabalha fora de horas, e para além do que devia trabalhar! Porque a noção de horas extraordinárias é essa, e quem as ganha é porque trabalhou para além do tempo a que contratualmente estava obrigado. Os médicos ganharam porque viram doentes, porque os estudaram, os trataram, enfim, desempenharam o papel que é a razão de ser dos hospitais. Mesmo dos hospitais-empresa. E agora a culpa do prejuízo imenso dessas “empresas” é deles, por trabalharem! Só por brincadeira mesmo.

Mas, se virmos bem, não se descortina razão por que as empresas-hospital haveriam de ser excepção na empresarialização típica da nossa terra. Quer dizer, os maus resultados da gestão nunca são culpa de quem geriu, são sempre externos à administração, sempre culpa da crise, dos mercados, dos trabalhadores, seja do que for. Isto se as coisas correrem mal, porque se tudo correr bem, ou menos mal, é evidente que há motivo para bónus aos administradores. Quando o prejuízo é grande, e mantido, e faz agigantar a sombra da falência, então começa-se invariavelmente por “emagrecer” a empresa despedindo funcionários, deixa-se de lhes pagar ordenado, diminui-se a despesa que fazem reduzindo a sua actividade produtiva… É o costume entre nós e, se o resultado for também o habitual, isso não vai impedir a falência. A não ser que o Estado intervenha com algum subsídio, ou com a nacionalização…

Mas concentremo-nos na Saúde, que é o nosso negócio. A reforma introduzida na gestão dos hospitais, centrando-a no sector administrativo e dando a este a primazia absoluta, teve como justificação a necessidade de se reduzirem drasticamente os custos do SNS, com vista à sua sustentabilidade financeira. É evidente que só uma palavra traduz o resultado obtido: fracasso.

E fracasso tanto maior porque à despesa, crescente de ano para ano, se juntou a destruição duma estrutura intra-hospitalar que era fulcral na formação contínua e na avaliação dessa formação, que estimulava os melhores a mostrar que o eram e os outros a procurar sê-lo, e que era um poderoso atractivo para a vida hospitalar. Desestruturados os hospitais do ponto de vista clínico, com hierarquizações de ocasião, com a gestão clínica subalternizada, compreende-se que a boa medicina – aquela que fica barata e é eficaz – lá seja praticada apenas ocasionalmente. E isso sai caro.

Desaparecida a atracção duma carreira hospitalar, as contratações são feitas por quem dá mais, a termo indefinido ou à peça, à hora, ao dia, ao banco ou ao mês, sem controlo de qualidade, tratadas directamente com os interessados ou através de agências de emprego cujo interesse é, naturalmente, o lucro. Isto encarece o produto utilizado, que começa a não ter selo de garantia, vindo das mais variadas proveniências, nacionais e estrangeiras.

Uma antiga ministra da Saúde socialista diz que a empresarialização dos hospitais não teve por objectivo baixar os custos, que já se previa que desse modo subiriam, mas sim tornar as contas da Saúde sustentáveis no papel, desorçamentando contabilisticamente muitas das despesas. Ora toda esta multidão de contratos profissionais de ocasião, uns renováveis automaticamente, outros renegociados de vez em quando, que acarretam no seu conjunto muito maior despesa, têm a virtude de não se enquadrar obrigatoriamente na rubrica dos vencimentos, e isso é importante para os administrativos. Para poderem apresentar as variações que acharem melhor nos relatórios de gestão intercalares e finais, nos balancetes e gráficos, nisso tudo. Mas que sai caro, sai.

Horas extraordinárias são, pois, uma preocupação do passado. Façam-se contratualizações específicas, comprando mais uns serviços médicos, enquadrados entre rabanetes e couves de Bruxelas para a cozinha, e a coisa reduz-se logo.

Os americanos constataram que 40% do dinheiro gasto na Saúde é para os administrativos, não para os doentes e para quem trata deles. Nós por cá não sabemos ao certo, mas vemos a imensidade de administradores que inundou os nossos hospitais, toda a burocracia crescente que suporta e caracteriza essa classe, dominante na vida hospitalar, o balúrdio que se gasta, por exemplo, no sistema electrónico de controlo de assiduidade dos médicos (originalidade que não conheço em nenhum hospital de nenhum país da Europa Comunitária), com o trabalho e despesa que dá a permanente justificação das desconformidades dos que ainda insistem em querer tratar doentes sem se preocuparem com horários, e imaginamos uma percentagem ainda maior.

A despesa nos hospitais não pára de crescer, e só por brincadeira é que as horas extraordinárias que ainda se pagam desempenham aí algum papel. Mas pior do que isso é o vazio de organização estrutural dos hospitais EPE em termos de formação e de avaliação do seu resultado. Os internatos vão-se mantendo, mas estão dependentes da qualidade dos formadores, de momento ainda assegurada pela vis a tergo das carreiras médicas extintas (restam uns concursos residuais, sem repercussão nos próprios hospitais e na sua actividade), mas em perigo iminente dado o esvaziamento dos hospitais públicos em termos de médicos com provas dadas e qualidade assegurada. Qual a avaliação de qualidade no futuro? Este é que é o grande problema, maior ainda que o económico-financeiro.

Carreiras médicas não podem coexistir com gestão EPE, isso é claro. Mas temos de saber quem faz o quê, e com que qualidade. Este ponto fulcral parece o verdadeiro beco sem saída desta nova gestão. Que se preocupa mais com horas extraordinárias, com a maneira de não as pagar ou de as escamotear, e muito menos com a qualidade presente e, sobretudo, futura. E isto não é brincadeira.

Os lugares directivos podem ser de nomeação política, mas a qualidade não se conquista por decreto. Serviços idóneos para formação pós-graduada, centros de referência para algumas patologias, centros de elevada diferenciação, tudo está dependente da definição de qualidade. E como é esta avaliada e, mais importante ainda, obtida, sem uma estruturação definida para a atingir, como acontece agora? Será que se pretende que o “achismo” aqui triunfe também? Haverá quem anseie por isso, mas seria enganarmo-nos a nós próprios, enquanto médicos e enquanto doentes que podemos ser todos. Iremos simplesmente estabelecer que quem sabe fazer uma só coisa e a faz à exaustão é que é forçosamente bom? Ainda por cima numa situação empresarial que aconselha à flexibilização dentro dos empregos, à versatilidade dos trabalhadores, numa adaptação a funções variadas de modo a tornarem-se mais rentáveis? Ou será que iremos ter de, finalmente, avaliar os resultados de todos? E teremos para tal engenho e arte, e dinheiro? A verdade é que algo terá de ser feito.

É um futuro incerto o que nos espera, neste tempo de fim de época civilizacional que vivemos. Na Saúde quis-se mudar o que durante dezenas de anos funcionou bem; agora há que encarar a situação e encontrar uma nova solução, assumindo o que foi mal feito. Sem brincadeiras.

C. Costa Almeida, in Rev Port Cirurgia

DESFAÇATEZ

Políticos, sucateiros, juízes, magistrados, banqueiros, gestores, a cada passo aparecem nas bocas do mundo e nas páginas dos jornais como suspeitos de algum modo de corrupção. É de tal maneira que já se começa a falar duma sul-americanização nacional nesse campo (se é que aquela zona do mundo tem realmente proveito nessa área, para além da fama).

A ideia duma corrupção latente instalou-se, parece encontrarem-se sinais dela a cada momento, muito fumo deixando entrever fogo aqui e acolá. São cronicamente políticos, associados ou não a sucateiros, juízes e magistrados, gestores de empresas públicas e de bancos, quem tem estado em evidência nesta matéria, nos vários casos expostos ou aventados pela comunicação social. Pois bem, entendeu a Assembleia da República, e bem (depois, aliás, duma primeira tentativa nesse sentido gorada há anos, com afastamento até do seu principal proponente), criar um pacote legislativo anti-corrupção. Medida de topo programada para esse pacote, e largamente anunciada nas primeiras páginas dos jornais e noticiários: separar a medicina pública da privada. E esta, hein?! É preciso desfaçatez!

Fala-se de políticos que traficam influências a troco de alegadas vantagens materiais. De construções e autorizações estatais e municipais de legalidade pelo menos discutível e pouco clara. Do que se passa nos tribunais e na instrução dos processos. E no modo inacreditável como alguns advogados sofrem na própria pele a sua aplicação com sucesso na defesa dos interesses dos seus clientes, o que pode limitar severamente o exercício da advocacia e o direito à defesa dos cidadãos, face aos tribunais. Nas falências de bancos pagas pelo Estado, com milhões a flutuar off-shore, e os pequenos depositantes a lastimar-se da perda das suas poupanças. De negociatas e mais negociatas envolvendo detentores de cargos públicos. De situações que não configuram propriamente corrupção mas que são gritantes, como a de gestores públicos a receber milhões como bónus por terem cumprido aquilo a que se tinham proposto (em vez de serem afastados se não o cumprissem). Ou de apelidados “gestores” nomeados pelo poder político para conselhos de administração, pagos principescamente, apenas para lá estar. Etc., etc. É voz corrente. Tema de conversa diária. É altura de se fazer alguma coisa. E vai-se fazer: separar a medicina pública da privada…

As alterações introduzidas na gestão da Saúde nos últimos anos criaram tantos problemas, alguns deles têm ficado tão caro ao país e comprometido tanto o futuro, que o que menos precisamos agora é que se venha sobrecarregar tudo isso com a ideia de corrupção. Isto é, que a Saúde está a funcionar mal e a esvaziar o erário público, sem qualquer mais-valia, por uma suposta corrupção! Haja Deus!

Não só é, intencionalmente ou não, desviar a atenção dos verdadeiros problemas, quer da corrupção generalizada quer da má gestão da Saúde, como é profundamente injusto. Para com uma área que, com toda a desestruturação que sofreu e que não se dá mostras de vontade, ou capacidade, de corrigir, e pese embora o plano inclinado em que foi colocada e que cegamente se mantém, continua a desempenhar as suas funções melhor do que a maioria do resto das actividades a cargo do Estado. E em que os seus gestores nomeados, independentemente da sua competência ou falta dela, ou dos resultados que obtenham, não recebem milhões de euros de bónus! Basta-lhes permanecer nos lugares quer cumpram os objectivos quer não.

A relação entre medicina pública e privada é um tema abordado recorrentemente, até porque poderá ser sempre encarado sob diversos prismas, alguns totalmente antagónicos. A verdade é que, ao permitir conjugar as duas coisas, se tem conseguido ter médicos de elevadíssima diferenciação e qualidade a trabalhar nos hospitais públicos ganhando cerca de 2000 euros por mês (19 euros à hora). E é com isso que se reformam, menos os descontos, depois duma vida de trabalho. E falamos dos médicos no topo da sua carreira, que outros que não tenham obtido essas vagas, mas de idêntica qualidade, nem isso ganham.

Os médicos sempre aceitaram receber uma miséria do Estado por terem a possibilidade de trabalhar mais, fora, complementando assim, com trabalho, o exíguo salário estatal. Podem ganhar muito se trabalharem muito. E falamos de técnicos altamente especializados, com exigência duma preparação contínua e sujeita a um escrutínio constante. A maior vantagem que têm em continuar a trabalhar em hospitais públicos é, precisamente, pelo seu desejo de aperfeiçoamento, de trocarem impressões entre eles, de pertencerem a uma equipa diferenciada, e assim poderem obter maior satisfação profissional. Quem não entenda isso, quem tenha um espírito de funcionário manga de alpaca, dificilmente compreende por que razão um técnico desses se contenta com aquelas migalhas ao fim do mês... E não perceberá também que, sendo a formação médica pós-graduada feita sobretudo no público e exercida em todos os tipos de instituições de saúde, a comunhão e a translocação de conhecimentos e experiências entre as duas áreas, pública e privada, é sem dúvida benéfica para todas as classes de doentes, e para a medicina em geral.

Recorrentemente também, fala-se de promiscuidade entre público e privado. Mas é curioso se se falar disso agora, com a gestão empresarializada declaradamente a apostar em contratar privados para trabalhar nos hospitais públicos ou desempenhar funções que a estes pertenceriam, reduzindo os seus próprios meios. Aí, a promiscuidade passa por ceder ao lucro de particulares aquilo que poderia, e deveria, ser feito por instituições estatais não lucrativas. Isto para além das chamadas parcerias público-privado: quer-se uma promiscuidade mais declarada? Dirão que se houver regras rígidas e claras não há problema: concordo, mas para o exercício da medicina também, por que não? Com as vantagens atrás apontadas.

Até porque não se demonstrou de modo nenhum que da exclusividade médica criada a troco de maior pagamento tenha resultado algo de positivo. Nunca foi mostrado que quem trabalha só no hospital, sem acesso aos doentes fora dele, o faça de maneira mais empenhada e mais produtiva que quem trabalha dentro e fora. Tal situação criou foi uma medicina a dois pagamentos, não a duas velocidades. Com os inconvenientes e as injustiças conhecidos, já meio esquecidos mas sempre latentes e fracturantes, sobretudo ao aproximar-se a reforma.

Ainda recorrentemente, temos dito que os erros cometidos devem ser identificados e tem de haver a coragem para os corrigir na sua origem. Procurar justificações paralelas, à boleia de acidentes de percurso que nem tenham até nada que ver com a Saúde, é uma pura fuga para a frente, acelerando a descida pelo plano inclinado. Se neste momento se insistir na separação entre público e privado, ir-se-á aumentar a sangria do público, com saída de muitos dos mais experientes que por lá ainda se vão mantendo. Ou então o Estado terá de passar a pagar directamente em competição com o privado, já que a possibilidade de ascensão no hospital dentro duma carreira médica (poderoso factor de atracção hospitalar) desapareceu nos hospitais EPE.

Mas e se o objectivo for, precisamente, esvaziar ainda mais de médicos os hospitais públicos? Para fazer contrato com os privados. Essa não será com certeza a melhor maneira de manter a qualidade mínima do SNS, nem de lhe reduzir o prejuízo imenso e a aumentar a cada ano que passa. Nem se coaduna com o facto de se andarem a importar médicos por grosso para o público, dos países mais inesperados.

C. Costa Almeida, in Tempo Medicina

OUVINDO

Ouvimos a Senhora Ministra da Saúde dizer que tem ouvido as “organizações mais representativas da classe médica” nalgumas das decisões tomadas. Ficámos contentes, é importante que quem tem de decidir queira e saiba ouvir aqueles que conhecem o assunto em causa, sobretudo os que nele trabalham diariamente há muitos anos, que o vivem por dentro no seu dia a dia, que dele fazem parte integrante e incontornável. No caso da Saúde, os Médicos, sem dúvida.

Mas ficámos baralhados com o superlativo usado. É claro que não poderá falar com todos os colegas – sendo médica – e tenha por isso de recorrer às organizações representativas da classe para recolher uma opinião que traduza a da maioria, mas quais são “as mais representativas”? A Ordem deverá ser uma delas, com certeza, mas uma dúvida nos atormenta: seria? Pelo que tem vindo a lume, não temos a certeza. Mas admitamos que sim, pelo menos em parte das decisões.

Uma coisa são as organizações que por lei têm de ser ouvidas, outra as organizações que existem e que representam o sentir da classe e traduzem as suas opiniões. E que por isso devem ser ouvidas também. Interessante, esta subtil diferença semântica na nossa língua entre “ter de” e “dever”.

“Mais representativas” porquê? Por lei? Por maior número de associados? Pela melhor qualidade intelectual ou técnica dos seus associados, ou porque estes têm mais conhecimentos e maior vivência profissional? Porque lidam com mais doentes e conhecem melhor os problemas intrínsecos dos hospitais? Porquê?

Sem discutir que os que tenham de ser ouvidos o sejam, a verdade é que surpreende, por exemplo, que em assuntos envolvendo as carreiras médicas hospitalares a Associação, precisamente, dos Médicos de Carreira Hospitalar não seja tida nem achada. Quer dizer, não tenha sido ouvida, apesar de compreender vários milhares de associados e se focar sobretudo na área em discussão. E seja, sem dúvida, a “organização representativa da classe” que mais se tem batido pelas carreiras médicas hospitalares, postas em perigo de extinção. Preocupação vivida e traduzida intensamente por nós e que, finalmente, foi corporizada agora por um ministro da saúde, médico (por acaso… ou talvez não).

A verdade é que a Ministra da Saúde ouve quem quiser. Temos de aceitar isso. Tem essa prerrogativa, como também tem a responsabilidade de decidir e pelo que for decidido. Neste aspecto, quando muito, poderá invocar solidariamente a daqueles que ouviu.

Ouvimos a Senhora Ministra reconhecer que os hospitais-empresas têm vindo a ser abandonados pelos médicos mais velhos e experientes, com as consequências negativas que daí advêm para a formação dos mais jovens. E que é preciso fazer alguma coisa para suster e, se possível, reverter essa situação. Nós já há muito que vimos sistematicamente dizendo o mesmo, com o acordo de quase todos os colegas e sem, aparentemente, sermos ouvidos pelos decisores políticos.

Mas esta realidade teve uma origem, não surgiu do nada, e isso também nós temos vindo a dizer. Ela derivou das alterações administrativas que geraram os hospitais EPE, e sobretudo da maneira como foram aplicadas no terreno: levaram a uma desierarquização hospitalar generalizada e sistemática, com a desestruturação dos Serviços, e foram estas que “empurraram” os mais graduados para fora desses hospitais públicos.

Não foram só “mais velhos e experientes” que saíram: foram formadores. Já era de prever, e dissemo-lo repetidamente. Ter os mais graduados e competentes a trabalhar chefiados pelos outros, não tem futuro; e foi ao que levou o ignorar as carreiras médicas dentro dos hospitais.

Na verdade os hospitais EPE, na exacta medida em que foram planeados e estão a ser geridos, são incompatíveis com as carreiras médicas hospitalares. Como o Ministério da Saúde parece ter percebido agora que essas carreiras são uma mais-valia, criou umas novas, mas fora dos hospitais, é claro. Só podia ser. Foi uma maneira de ter as duas coisas: umas carreiras médicas, exteriores aos hospitais e que dão uns diplomas, e os hospitais-empresas, onde esses diplomas terão a repercussão que as respectivas administra-ções quiserem. E nas quotas que entenderem. Preenchidas pelos mesmos critérios com que agora preenchem tudo: político-administrativos. Que é o que na realidade torna carreiras e hospitais EPE verdadeiramente incompatíveis.

Mas há uma tentativa de coarctar, pelo menos quantitativamente, a discricionariedade das administrações EPE: o contrato colectivo de trabalho, negociado pelos sindicatos, como é natural, e só válido para quem neles estiver inscrito. A interface legal entre as novas carreiras hospitalares e os hospitais parece, assim, vir a ser esse acordo, o que levanta desde logo algumas dúvidas. Para entrar nas carreiras médicas tem de se estar inscrito num sindicato? Quer dizer, para ocupar uma categoria num hospital tem de se estar incluído no contrato colectivo de trabalho? E quem tiver um contrato individual? E quem tiver um contrato colectivo e depois sair do sindicato que o subscreveu? A carreira médica hospitalar implica pagar para a Ordem e pagar para um sindicato?

Todos estes problemas – de que se fala aqui muito superficialmente porque não se sabe na realidade o que está a ser discutido, e entre quem – só surgiram porque houve uma mudança administrativa que não os previu. Se tivessem sido atempadamente previstos, teriam levado por certo a uma reforma administrativa que não esta que foi feita, nem da forma como o foi. Antes dela não havia problemas significativos ou insolúveis na estruturação clínica dos hospitais, na progressão por conhecimentos, experiência e provas dadas, nas chefias qualificadas, na formação pós-graduada, na qualidade da medicina praticada, e eles surgiram. Há que combater a causa, não tentar atamancar as consequências, no que é apenas uma fuga para a frente. Para tentar manter, afinal, uma mudança que este ano deu mil e quinhentos milhões de euros de prejuízo, mais 30% ainda que no ano passado… E insiste-se!

Os próprios administradores estão, agora, preocupados. Pelo desastre financeiro, e porque eventualmente começaram a perceber que os médicos têm um papel capital também nos resultados económico-financeiros das instituições. É que é a boa medicina que fica mais barata, os bons resultados clínicos pagam. Pagam directamente, para além de deixarem os “clientes” satisfeitos e os profissionais mais realizados e com mais entusiasmo para trabalharem mais e melhor no seu hospital.

Por isso apostar-se – como temos ouvido dizer – na quantidade dos médicos existentes, sem se assegurar a qualidade da sua formação, pode ser mais um erro trágico, com maus resultados e de muito difícil correcção, mesmo a longo prazo. Aumentar o número para, pelas leis do mercado, diminuir o pagamento a cada um, é um cálculo primário, só possível para quem não quiser ouvir que um número excessivo de médicos, muitos deles formados à pressa (pode-se dizer doutra maneira, com os novos cursos de medicina que se anunciam?...), conduzirá forçosamente a muitos mal preparados, com as consequências negativas previsíveis para a saúde nacional e para o seu custo, este a aumentar com a qualidade daquela a baixar. Agravando mais ainda o que já acontece agora, aliás.

Carlos Costa Almeida, in TM

BLOWING IN THE WIND

A nova Legislatura conseguiu o primeiro êxito na área da Saúde. A ministra da Saúde considerou haver condições para terminar com o pagamento pelos doentes dos hospitais públicos de taxas moderadoras no internamento e nas cirurgias. Vai fazer o que tantos clamaram dever fazer, e o próprio ministro Correia de Campos dizia antes de ser ministro, quando labutava na oposição. Está a Dra. Ana Jorge de parabéns.

Muitas vozes se ergueram na altura contra o que consideramos um atentado grave ao Serviço Nacional de Saúde, ao seu espírito, de serviço público tendencialmente gratuito. Dessas vozes avultou, como seria de esperar, a do próprio criador do SNS, o Dr. António Arnaut. A nossa Associação, a Associação Portuguesa dos Médicos de Carreira Hospitalar, foi das organizações médicas que criticaram a criação daquelas taxas, e den-tre elas a que se bateu duma maneira empenhada, persistente, lógica, convicta, pela sua revogação, chegando ao ponto de apresentar uma queixa no Provedor de Justiça, solicitando-lhe a intervenção no sentido de dirigir ao Tribunal Constitucional um pedido de fiscalização constitucional daquela medida. Devo dizer que ficámos sem resposta, nem sim nem não. Silêncio.

Pela minha boca, enquanto Presidente, e pela de outros colegas, em diversas ocasiões, a Associação dos Médicos de Carreira Hospitalar fez largamente saber que não concordava com o pagamento que era exigido daquela maneira aos doentes internados e operados nos hospitais, e que até foi apresentado como uma medida para levar os médicos a dar-lhes alta mais depressa, por razões económicas. Vários artigos foram escritos por nós e publicados neste jornal e em revistas médicas, artigos que os jornais nacionais generalistas, note-se, persistentemente se recusaram a aceitar.

Dizem que o tempo é a grande solução. Quantos cheios de razão passam uma vida à espera que o tempo se encarregue de lha dar! Às vezes tarde demais, para eles ou para que não haja entretanto prejuízos severos que precisarão de muito mais tempo e muito esforço para serem recuperados. Não há na vida nada irreparável, mas há coisas muito difíceis de reparar.

Do que se tem passado nos nossos hospitais nos últimos anos, estas taxas moderadoras eram o mais fácil de corrigir: basta um despacho a anular outro despacho. Mas estão longe de ser o mais importante. Queremos, no entanto, acreditar que é um começo, por alguém que saberá ver pelos seus olhos o que vem acontecendo e através disso antever o futuro que se perspectiva. E que obriga seguramente a rever o presente.

As mudanças introduzidas na gestão dos hospitais EPE levaram a uma desestruturação clínica estabelecida, institucional, através duma teia de medidas artificiosamente construída e que precisará de algum trabalho e coragem política para desfazer, mesmo nesta Legislatura. A gestão clínica dos hospitais, condição absoluta para se tirar o maior proveito e rendimento possíveis das instituições hospitalares, foi secundarizada, entregue a quem as administrações entenderam, por razões por que elas serão responsáveis, e que contribuíu muitas vezes para aquela mesma secundarização. As carreiras médicas foram retiradas dos hospitais, mantendo-se os graus com responsabilidades crescentes mas podendo ser, e sendo, os mais diferenciados chefiados pelos menos diferenciados. Numa desierarquização que se reflectiu – e tinha de reflectir, e se irá reflectir mais – na saída de muitos dos mais experientes dos hospitais, por reforma antecipada, ou para a actividade privada, e no desinteresse dos que vão ficando, limitando-se a cumprir o que está contratualizado, como agora se diz, de acordo com o pagamento previamente estabelecido. O estímulo para a progressão científica está moribundo, a formação é um "fait divers" no dia a dia dos trabalhadores médicos, muitos deles contratados por objectivos, à peça ou à hora, segundo critérios os mais variados.

Quer dizer, se as mudanças na administração dos hospitais EPE foram introduzidas invocando a sustentabilidade financeira do SNS, a verdade é que os custos dos hospitais públicos não param de aumentar, e passou a estar cada vez mais posta em causa a sua sustentabilidade técnica e clínica, com a deterioração da formação e as incontornáveis repercussões, pelo menos a médio prazo, na qualidade da medicina praticada e na saúde conseguida.

O tecido hospitalar público nacional ficou retalhado em dezenas de empresas, cada uma delas entregue à administração que Deus lhe deu, gerida à sua maneira. Mas todas elas evoluindo paulatina e insensivelmente para policlínicas. Felizmente, diga-se de passagem, que existem algumas clínicas privadas a tentar evoluir para hospitais.

Há muito a fazer nesta nova Legislatura, e esperemos que o círculo decisório na Saúde se vá abrindo. Nós continuaremos a falar, porque não queremos ficar com a responsabilidade de nada ter dito. A responsabilidade total será de quem decidiu e de quem foi ouvido. Nós iremos tentando que quem manda e decide também nos oiça.

Lembram-se do Bob Dylan? Soprar no vento. Soprar contra o vento… remar contra a maré… de vez em quando… quando é preciso.

C. Costa Almeida in TM

A Saúde, os hospitais e a nova Legislatura - 2

E eis o primeiro resultado positivo da nova Legislatura, já sem a maioria absoluta que ensombrou e inutilizou todo o anterior debate parlamentar: a ministra da Saúde resolveu acabar com as taxas moderadoras nos internamentos e cirurgias nos hospitais públicos, contra as quais a nossa Associação tanto e tão persistentemente se bateu. Se constitucionalmente a saúde a cargo do Estado deve ser tendencialmente gra-tuita, aquelas taxas eram na verdade uma aberração, só possível de fazer vingar no ambiente de decisão autocrática que aquela maioria foi proporcionando, até ser removida. Acho que é agora altura de o círculo de decisão restrito que se estabeleceu na Saúde, coincidente com aquele ambiente, se abrir aos muitos outros, associados e representados, que trabalham naquela área, e cujas opiniões e sensibilidades, divergentes daquele círculo, parecem ser consideradas simplesmente inexistentes.

Muitas decisões desajustadas foram tomadas nestes últimos anos, e que necessitam de ser corrigidas, embora não o possam ser com tanta facilidade como aquelas taxas o foram. Esperemos que a nova Legislatura torne isso possível, com base na sociedade civil médica considerada em sentido lato e não da maneira exclusiva e redutora como tem sido. Nós continuaremos a falar, embora isso nos traga inconvenientes.

Tudo o que dizemos tem um fim construtivo, sugerindo alterações imprescindí-veis sem destruir completamente tudo o que foi feito. No artigo anterior falámos das mudanças administrativas da gestão hospitalar e das suas consequências negativas na gestão clínica, quando a gestão dos hospitais deve ser dirigida ao exercício da medicina.

A colocação das carreiras médicas fora dos hospitais transformou-as, na prática, numa espécie de curso pós-graduado com duas etapas. Não que isso seja mau, numa tentativa de estimular a formação contínua, mas ao não terem uma repercussão directa na vida intra-hospitalar perdem toda a força enquanto carreiras. Outra coisa seria se, como em qualquer carreira, na progressão para cargos de maior responsabilidade e de direcção técnica fossem necessariamente consideradas as carreiras médicas dentro de cada instituição, com comparação objectiva entre os vários elementos de cada grau, balizando as escolhas feitas. Estas vão ser feitas na mesma, mas segundo critérios a que aquelas são totalmente alheias. Nada de diferente do que já se faz, aliás. Amizade, ini-mizade, vingança e compadrio são aqui pedras de toque, ou podem ser, respeitadas pela lei que se estabeleceu.

“Um chefe fraco faz fraca a forte gente”, dizia o nosso Camões. Diminuir o nível no topo arrasta uma diminuição de todos os níveis abaixo. Numa diminuição iniludível de qualidade, com repercussões a médio prazo na nossa medicina e na nossa saúde. Que os administradores nem sequer notarão por não se poderem contabilizar directamente, mas que serão a explicação para uma medicina de má qualidade e cara. Ou cara porque de má qualidade. Ninguém se admire depois – a descida actual no “ranking” internacional tem sido já a pique - ou se assaquem culpas a todos os médicos.

As administrações hospitalares empresariais contratarão quem quiserem, dos graus que entenderem, mas não sei o que farão em termos de ordenados se os seus contratados subirem entretanto de grau. Serão obrigados a pagar-lhes mais? Precisarão de tantos médicos no topo da carreira? É que poderão ser todos, o que teoricamente até seria desejável, mas terão dinheiro disponível para lhes pagar? Com certeza outros menos graduados fariam o mesmo trabalho em termos numéricos, ou até mais, por menos dinheiro…

Os hospitais EPE estão a deixar sair os seus médicos e a contratar outros, ou os mesmos, mas em regime de mero fornecimento de serviços, ao estilo de policlínicas. O contrato individual de trabalho é agora a regra, com remunerações díspares e acordos de trabalho os mais variados, beneficiando objectivamente alguns de maneira às vezes inesperada, para dizer o menos, por razões que com certeza se lhes poderiam pedir, já que se trata de dinheiro de todos nós e não de instituições privadas. Será que o contrato colectivo de trabalho que se vem anunciando virá anular estas combinações pessoais? Terá de ser igual para todos? Pelo menos para os sócios dos sindicatos, como a lei actual prevê, sim. Ser sócio dum sindicato é condição sine qua non para ter acesso a alguns tipos de contrato colectivo de trabalho; se não se for, há o contrato colectivo geral. Ou então o contrato individual, para alguns contemplados, quem sabe se até muito mais vantajoso (isto se o círculo decisório na Saúde não o eliminar entretanto).

Ausência de carreira médica dentro de cada instituição; falta de estímulo estru-turado institucional para progressão científica; nomeações para chefias técnicas e direcções intermédias assentes puramente no “achismo”, de base muito variada, de quem transitoriamente manda no hospital; remunerações díspares por fornecimento de serviços específicos, à peça ou à hora, dos trabalhadores médicos, cuja formação contínua passou a não ser uma preocupação do hospital onde trabalham; perda da ligação de muitos médicos aos doentes e à equipa do hospital onde prestam serviço.

Tudo isto redunda na falta de sustentabilidade científica e clínica dos hospitais. Para uma mudança administrativa não havia necessidade de nada disto. Não quero crer que fosse isto que o ministro Correia de Campos idealizou. Acho mais que se tratou de um efeito colateral inesperado para ele.

Estamos certos que o bom senso acabará por vir ao de cima. Só não queríamos que demorasse tempo demais, com os estragos na medicina e na saúde que já se começam a notar. Quanto mais depressa houver coragem para as correcções necessárias, melhor. Por isso, e porque mantemos a esperança, vamos chamando a atenção de quem decide.

C. Costa Almeida in Semana Médica

A Saúde, os Hospitais e a nova Legislatura - 1

O que espera a Saúde Hospitalar da Legislatura que aí vem? Alguém sabe?

Os programas apresentados pelos diversos partidos candidatos às eleições deixavam antever o que a Saúde seria para cada um deles? Temo que não. E temo mais ainda: não parece que nenhum deles tenha neste momento uma ideia muito precisa do que fazer com a Saúde. Partido do governo incluído. Um agora ex-Secretário de Estado da Saúde dizia publicamente não saber qual a evolução que o SNS viria a ter.

E, no entanto, todos dizem defender o Serviço Nacional de Saúde – o “seu” Serviço Nacional de Saúde. E multiplicam-se as comemorações e cerimónias alusivas aos 30 anos de SNS, numa manifestação que tanto pode ser entendida de vitalidade do mesmo como de suspeita, ou receio, de estar próximo o seu fim… Senão vejamos: não se festejaram os 10, os 20, nem sequer os 25 anos (bodas de prata), porquê agora?...

Mas esperemos que ele não esteja para desaparecer, quando nos Estados Unidos da América se luta desesperadamente para haver um arremedo de um. E quero crer que quem dirige o nosso Ministério também assim espera. A dificuldade reside em que tudo o que se faça agora na área da Saúde tem por trás esta inovação notável, que foi a maior e mais bem conseguida realização pública do Portugal democrático pós-25 de Abril, no seu conjunto com as Carreiras Médicas e os Internatos Médicos. Que a ser modificado só faria sentido se fosse para melhor. E já começou a ser modificado.

Desta nova Legislatura, com um equilíbrio de forças diferente, aguarda-se que consiga corrigir muito do que foi mal feito na Saúde e segue um caminho inapropriado. E, para começar, espera-se que os governantes oiçam quem trabalha e sabe realmente dos assuntos em causa, já que os resultados terão agora de ser a par e passo justificados, perante uma oposição com peso determinante na governação.

O círculo decisório da Saúde no nosso país está fechado: Ministério e Sindicatos. E a Ordem de vez em quando. De fora da discussão fica a restante sociedade, numa visão autocrática derivada directamente do entendimento abusivo que se fazia da maioria absoluta que existia. E que é o de assumir-se que os escolhidos em algum momento como representantes dum grupo passam a ter o direito de saber tudo e falar sempre por todos, em todos os momentos, entendendo-se escolhidos como detentores absolutos da verdade e do conhecimento. Como patrões ou donos, não como representantes. Será que a nova Legislatura, despida da maioria absoluta entendida daquela maneira, irá ter a virtude de abrir o círculo a todos os outros, aos menos iguais?

A empresarialização hospitalar levada a cabo teve consequências negativas de que não havia necessidade, e que urge corrigir, até para a tornar sustentável no tempo.

Para começar, as mudanças implementadas, do foro administrativo, foram alegadamente no sentido de tornar a gestão mais ágil, rápida e eficiente. Mas redundaram fundamentalmente na perda de controlo por parte do Estado do modo como a gestão de cada uma das suas unidades hospitalares é feita. Essa empresarialização, com uma autonomia quase absoluta de cada administração, levou a uma desierarquização nos hospitais estatais, com incontornável reflexo na actividade clínica e científica dos seus médicos, repercutindo-se negativamente na sua formação contínua e de especialização, por um lado, e, necessariamente e em consequência, na qualidade da medicina praticada, por outro.

Entendeu-se fazer enfraquecer as vozes médicas eventualmente discordantes do controlo oferecido aos administrativos dentro dos hospitais pela desierarquização dos Serviços, entregando a sua direcção a colegas menos graduados e com menor estatuto profissional, e mesmo pela sua destruição. Levando por essa via, concertadamente, ao afastamento dos mais diferenciados, para a reforma antecipada, para a actividade privada, para o desinteresse. Assim se tirou peso realmente à gestão clínica, pondo de parte sistematicamente os mais experientes e com provas dadas, para que a gestão administrativa fosse dominante. Curiosamente, quando os problemas que levaram à mudança eram, precisamente, do foro administrativo. Quer dizer, tornaram-se os problemas na sua própria solução. Com criação de mais problemas, como já era de esperar.

Retalharam-se os hospitais em múltiplas unidades entregues aos muitos administradores entretanto contratados, adjuvados por alguns médicos escolhidos pelas administrações, por critérios que são delas. Quando numa empresa, cujo fim único é lidar com doentes, o pessoal mais básico é também o mais evoluído tecnicamente, e o único que entende no seu conjunto e no seu pormenor o negócio de que se trata, é a ele que se deve entregar a sua gestão. Quer dizer, o caminho tem de ser exactamente o oposto do que foi tomado. A gestão hospitalar tem de ser basicamente clínica, centrada nos médicos, coadjuvados por pessoal administrativo com conhecimentos de contabilidade e gestão.

Obviamente é desejável que a qualidade da saúde em Portugal possa ombrear com a dos seus parceiros europeus – já foi uma das melhores, como se sabe, e nos últimos anos veio por aí abaixo – mas há um senão: temos pouco dinheiro. Duplo problema, portanto, para resolver: boa qualidade, pouco dinheiro. Que não se resolve seguramente pelo “contabilicismo”, deformação profissional dos contabilistas: poupar nas contas, para que elas dêem certas ao fim de cada mês. A gestão tem de ser muito mais do que isso, sobretudo quando o resultado é a saúde de todos nós. A boa medicina é que fica mais barata ao país, e essa, sim, é a resposta para aqueles problemas. E só os médicos a podem obter.

A gestão duma empresa hospitalar tem de estar centrada nos doentes que a procuram, e que são estimulados a procurá-la, através de quem lida directamente com eles, e os pode atrair ao hospital, e que, na verdade, justifica a existência da própria instituição – os médicos. Os processos administrativos, não despiciendos embora, são secundários, têm de ser elásticos e maleáveis, adaptarem-se ao que for preciso. Por não o serem é que surgiu esta mudança que acabou por pôr tudo o resto em causa.

E não havia necessidade. Aconteceu precisamente porque quem a gizou não é médico e não se aconselhou bem. Para tentar modificar a pequena parte de que tinha conhecimento, desorganizou tudo o resto. E “tudo o resto” é, só, o fulcro da questão.

Houve ministros não médicos que souberam entender os problemas da Saúde. Com certeza, ouviram os médicos, e restante pessoal da Saúde (o pessoal operacional, os que lidam com os doentes), e entenderam o que lhes foi dito. Mas duma ministra médica espera-se especialmente que estas críticas não caiam em cesto roto, tanto mais que são todas construtivas, porque podem levar a alterar caminhos que comprometem, do nosso ponto de vista, a sustentabilidade técnica, clínica, médica, do SNS e mais, da própria medicina praticada em Portugal. É isso que temos vindo a procurar demonstrar, erguendo a nossa voz, e da nossa Associação. E não desfalecemos, apesar de aparentemente ignorados pelo círculo da Saúde que se criou. Não nos poderão acusar de nada ter dito ou feito. Não teremos essa responsabilidade. Os responsáveis serão só os decisores e seus conselheiros. Apesar de que as responsabilidades no nosso país – políticas, sociais, morais – se diluem muito… Mesmo com as legais vamos vendo o que se passa…

Houve uma comissão ministerial que chegou à conclusão que não havia falta de médicos, até os havia possivelmente a mais. Isso teve consequências. Houve quem levantasse dúvidas, nós fomos desses. Mais uma vez não ouvidos. Limitaram-se severamente as entradas nas Faculdades de Medicina. Agora criam-se cursos de medicina rápidos, e têm de se importar médicos ao quilo – literalmente, por exemplo com a vinda de centenas de médicos cubanos negociada por grosso pelo nosso governo com o governo cubano. E a quem se pede responsabilidade?

No próximo artigo continuaremos, tocando noutros pontos muito sérios para o futuro da saúde do país em que vivemos, trabalhamos e adoecemos, e a ser encarados por esta nova Legislatura.

C. Costa Almeida, in Semana Médica